Residenza sanitaria assistenziale (R.S.A.): il delitto di abbandono di persona incapace commesso dal Direttore amministrativo nei confronti di un ospite affetto da patologia psichiatrica:

La Quinta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 50944, pronunciata all'udienza del 13 settembre 2019 (deposito motivazioni in data 17 dicembre 2019), ha preso in esame il tema relativo alla responsabilità del direttore amministrativo di una residenza sanitaria assistenziale (c.d. R.S.A.) per il delitto di abbandono di persone incapaci ex art. 591 c.p..

Il giudizio di legittimità è stato introdotto dal ricorso presentato da un imputato, direttore amministrativo di una R.S.A., avverso la sentenza con cui la Corte d'Assise d'Appello di Firenze aveva parzialmente riformato la pronuncia di assoluzione emessa dal Giudice dell'Udienza Preliminare presso il Tribunale di Lucca nei confronti del ricorrente e di altri coimputati (invece assolti dalla Corte territoriale), per il delitto di cui all'art. 591 c.p..

All'imputato era stato contestato di aver omesso di adottare le cautele necessarie per impedire che un ospite della struttura, persona incapace di provvedere a se stessa a causa di una malattia mentale, si togliesse la vita lanciandosi da un balcone sito al secondo piano dell'edificio, dopo aver più volte minacciato di compiere un gesto suicidario. L'ospite era proveniente da un reparto di psichiatria ospedaliero, ove era stato ritenuto come fosse intervenuto un miglioramento del quadro psicopatologico.

Con il proprio ricorso, l'imputato contestava, innanzitutto, la sussistenza dell'elemento soggettivo del delitto di cui all'art. 591 c.p., consistente: nella consapevolezza circa la condizione di incapacità del soggetto passivo; nella coscienza e volontà dello stato di abbandono in cui il medesimo versa; infine, nella rappresentazione e volontà del pericolo incombente sull'incolumità e sulla vita della persona offesa, rischio derivante da tale stato di abbandono.

Il ricorrente sosteneva, al riguardo, di non aver avuto in alcun modo percezione del pericolo gravante sulla persona offesa, stante il giudizio espresso dai medici psichiatri del Pronto Soccorso di una struttura ospedaliera ove l'imputato aveva inviato per ben cinque volte l'ospite della stuttura, a seguito, tra l'altro, di due tentativi di suicidio da egli posti in essere. I sanitari avevano infatti escluso che vi fosse un concreto rischio di autolesionismo da parte del paziente, confermando il giudizio di compatibilità delle sue condizioni con la permanenza presso una struttura assistenziale anzichè psichiatrica. La persona offesa era stata altresì visitata due volte presso la stessa R.S.A., e nessuna prescrizione avente ad oggetto cautele particolari nelle modalità di custodia ed assistenza del paziente era stata impartita dai sanitari, i quali avevano esclusivamente indicato una modifica della terapia domiciliare.

Nessuna coscienza di un pericolo incombente poteva essere percepita neppure dal personale infermieristico, il quale aveva annotato nel proprio registro come il paziente si presentasse costantemente tranquillo.

In secondo luogo, l'imputato affermava l'insussistenza sia della coscienza sia della volontà di abbandonare il soggetto incapace. Egli aveva infatti provveduto a disporre la chiusura della porta finestra della stanza del paziente e lo aveva tempestivamente soccorso in occasione dei tentativi di suicidio, richiedendo, in più occasioni, consulti psichiatrici; l'assistenza infermieristica, inoltre, era stata continua.

Altra circostanza di particolare importanza era da individuarsi nell'aver l'imputato inviato una missiva all'U.V.M. del Presidio Distrettuale della struttura ospedaliera, rappresentando l'inadeguatezza della R.S.A. a continuare ad accogliere il paziente, stanti i continui episodi di autolesionismo, e chiedendo pertanto, ancora una volta, di valutare la degenza del medesimo, con assistenza mirata e continuativa in strutture adeguate.

L'elemento soggettivo del dolo, caratterizzante il delitto contestato, doveva quindi ritenersi insussistente: le ulteriori misure ritenute necessarie dalla Corte d'Assise d'Appello, quali la chiusura delle porte d'accesso a tutti i terrazzi, il collocamento del paziente ad un piano inferiore o la predisposizione di una doppia ringhiera potevano, al più, fondare un rimprovero di colpa, anche cosciente, ma non certo il dolo di abbandonare il soggetto incapace.

D'altra parte, il ricorrente evidenziava come i propri poteri di organizzazione della struttura, relativi all'obbligo di custodia degli ospiti (obbligo discendente dalla posizione di garanzia assunta nei loro confronti con l'accoglienza all'interno della residenza), fossero comunque da considerarsi del tutto vincolati. Le normative di settore, relative alla custodia dei soggetti non autosufficienti, ed in particolare il D.P.C.M. 22 dicembre 1989, descrivono la R.S.A. come una tipologia di residenza destinata ad accogliere soggetti non autosufficienti portatori di patologie geriatriche e neuropsichiatriche stabilizzate, i quali non possono essere assistiti a domicilio, e che necessitano di specifiche cure mediche di più specialisti, nonchè di un'articolata assistenza sanitaria. Tale regime, contrariamente a quanto asserito dalla Corte territoriale, vieta infatti la coazione strutturale e lo sbarramento di porte e finestre, limitante la liberta di movimento degli ospiti.

La Corte di Cassazione ha ritenuto opportuno premettere una ricognizione degli esiti delle più importanti e consolidate affermazioni giurisprudenziali a proposito degli elementi costitutivi del delitto contestato al ricorrente.

A proposito dell'elemento oggettivo del reato, la giurisprudenza di legittimità ha affermato quanto segue:

1) esso è integrato da qualunque condotta, sia attiva sia omissiva, non rispettosa del dovere giuridico di cura e di custodia gravante sul soggetto agente; da tale condotta deve derivare uno stato di pericolo, anche solo potenziale, per la vita o per l'incolumità del soggetto passivo;

2) per quanto concerne la fonte del dovere di cura e di custodia, nessun limite si pone nell'individuazione di essa: può trattarsi di norme giuridiche di ogni natura, di convenzioni pubbliche o private, di regolamenti o legittimi ordini di servizio, in ogni condizione ed in ogni fase della vita umana. E' stato pertanto affermato come "ad ogni situazione che esige detta protezione fa riscontro uno stato di pericolo che esige un pieno attivarsi, sicchè ogni abbandono diventa pericoloso e l'interesse risulta violato quando la derelizione sia anche solo relativa o parziale";

3) il dovere di custodia in capo al soggetto agente può sorgere, comunque, non solo da obblighi giuridici formali, ma anche dall'esistenza di una mera situazione di fatto, tale per cui "il soggetto passivo sia entrato nella sfera di disponibilità e di controllo dell'agente"; lo stesso non può invece dirsi a proposito del dovere di cura, derivante da relazioni originate esclusivamente da valide fonti giuridiche formali.

Quanto invece all'elemento soggettivo del delitto di abbandono di persone incapaci, le caratteristiche del medesimo possono essere riassunte in questo modo:

1) il dolo è generico, e consiste nella coscienza di abbandonare il soggetto passivo, incapace di provvedere a se stesso, in una situazione di pericolo della quale è necessario avere un'esatta percezione, rimanendo invece del tutto irrilevante un eventuale malanimo del soggetto agente;

2) il dolo può altresì presentarsi nella forma eventuale, qualora risulti che il soggetto agente persista nella condotta omissiva, accettando il rischio che l'evento si verifichi, pur dopo essersi rappresentato, come conseguenza di tale inerzia, la concreta possibilità del verificarsi di uno stato di abbandono della persona offesa, tale da determinare un pericolo, anche potenziale, per la vita e l'incolumità fisica della medesima.

Tanto premesso in relazione al delitto contestato, la Corte, in relazione alla fattispecie concreta, ha innanzitutto escluso che in capo al direttore amministrativo di una R.S.A. possa gravare un dovere di cura, non essendo egli nè Direttore sanitario nè medico (nel caso specifico, con competenze di natura psichiatrica), ed ha pertanto preso esclusivamente in esame il contenuto del dovere di custodia.

Le fonti normative al riguardo sono da individuarsi nella l. 67/88 e nel D.P.C.M. 22/12/89. A questo riguardo, i giudici di legittimità hanno categoricamente escluso che il dovere in oggetto possa comprendere qualunque forma di prescrizione cautelativa nè, tantomeno, di contenzione meccanica, mediante la predisposizione di presidi che riducono o controllano i movimenti del paziente. A proposito di quest'ultima, la Corte ha ricordato come tale pratica, non costituendo un presidio terapeutico, ma esclusivamente cautelare, sia utilizzabile in via del tutto eccezionale, al solo ricorrere dei presupposti dello stato di necessità di cui all'art. 54 c.p., il contenuto dei quali deve essere indicato dal sanitario in cartella clinica; in questo senso si è infatti pronunciata nel 2018 la Quinta Sezione Penale della Suprema Corte nella Sentenza Di Genio n. 50497, ove si è affermato che l'uso della contenzione, al di fuori di tali rigidi presupposti, integra il delitto di sequestro di persona.

D'altra parte - si è aggiunto - la l. 180/78 ha segnato, come noto, il definitivo abbandono del modello c.d. custodialistico della cura nel trattamento dei pazienti psichiatrici; esso deve quindi, a maggior ragione, essere considerato del tutto estraneo alle strutture sanitarie assistenziali, destinate ad accogliere pazienti che, pur non essendo autosufficienti, sono sufficientemente "compensati". La giurisprudenza di legittimità aveva, d'altronde, preso atto, già con la sentenza Belpedio n. 4407/98 di tale mutamento, in relazione ad una clinica presso la quale un paziente psichiatrico si trovi ricoverato in trattamento sanitario non obbligatorio; si era infatti ivi affermato (seppur con riferimento alla posizione del direttore sanitario della struttura) come il soggetto obbligato "non sia tenuto a porre in essere coazioni di tipo strutturale, che creino condizioni di isolamento esterno ed interno con l'anacronistico sbarramento di porte e finestre". Il trattamento sanitario non obbligatorio di persone incapaci comporta, infatti, che "la custodia del malato, finalizzata a soddisfare esigenze di ordine individuale, sociale e giuridico, comprese quelle di prevenzione di atti autolesivi ed eterolesivi, deve essere conciliata con la libertà terapeutica e la dignità del malato". Pertanto, in tale fattispecie, si era ritenuto legittimo "trattenere il soggetto che manifesti, anche con la fuga, l'intenzione di allontanarsi dal luogo di ricovero volontario, facendo ricorso alla forza fisica quale "brevis et modica vis", imposta dalle circostanze, per sottrarre l'incapace al pericolo di gravi danni e per pretendere la sottoscrizione dell'atto di formale interruzione della degenza contro la volontà del medico".

Stanti tali presupposti, la Corte ha pertanto affermato come le condotte ritenute doverose dalla Corte d'Assise d'Appello, in quanto idonee ad evitare l'evento, oltre ad essere estranee, così come declinate dai giudici di merito, alla struttura della responsabilità penale dolosa, non potevano essere considerate appartenenti al novero dei legittimi poteri riconosciuti al direttore di una residenza sanitaria assistenziale. Esse avrebbero infatti limitato la libertà di movimento degli altri ospiti della struttura, rappresentando una funzione custodialistica, dalle caratteristiche ormai estranee persino alle strutture ospedaliere psichiatriche.

I giudici di legittimità hanno pertanto riconosciuto, da un lato, nella condotta dell'imputato, l'insussistenza del dolo del delitto ad egli contestato, stante l'assenza di percezione di un pericolo incombente sul paziente; l'imputato, infatti, privo di competenze mediche, aveva legittimamente preso atto del giudizio dei medici psichiatri, i quali avevano escluso la necessità di un ricovero e di un'assistenza continuativa presso altre strutture, maggiormente adeguate.

D'altro canto, la Corte ha ritenuto difettare nel caso concreto, anche la ricorrenza dello stato di abbandono proprio del delitto di cui all'art. 591 c.p.. Tale concetto, infatti, ha aggiunto il Collegio, non può essere esteso fino al punto da pretendere che venga posta in essere una custodia a vista. La condotta dell'imputato è stata pertanto ritenuta pienamente conforme a quella esigibile dal direttore amministrativo di una residenza sanitaria assistenziale, con conseguente insussistenza del fatto di reato ad egli contestato.

Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto annullato senza rinvio la sentenza della Corte d'Assise d'Appello di Firenze per insussistenza del fatto. I giudici di legittimità non hanno però mancato di stigmatizzare il mancato avvio di un procedimento penale nei confronti dei medici psichiatri che avevano preso in carico la vittima, e nella condotta dei quali erano stati ravvisati profili di negligenza già da parte del giudice di primo grado; ciò malgrado il noto principio giurisprudenziale in tema di responsabilità del medico psichiatra, il quale "è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, anche se questi non sia sottoposto a ricovero coatto, ed ha pertanto l'obbligo, quando sussista il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidarie, di apprestare specifiche cautele".

La responsabilità del Direttore Sanitario di una Casa di Cura privata per decesso di un paziente, a causa di un'inadeguata organizzazione della struttura.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 32477, pronunciata all'udienza del 19 febbraio 2019 (deposito motivazioni in data 22 luglio 2019), ha preso in esame, in tema di colpa medica, il tema relativo alla posizione di garanzia del Direttore sanitario di una casa di cura privata.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso presentato da un imputato, il quale ricopriva appunto la posizione di Direttore Sanitario presso una struttura privata, avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Roma aveva confermato il giudizio di responsabilità a carico del medesimo e di altri due sanitari per il delitto di omicidio colposo ai danni di una paziente, che era stata avviata presso tale casa di cura privata per un parto gemellare.

Nel giudizio di merito, era stato accertato come le condizioni della vittima presentassero, già anteriormente al suo accesso presso la struttura sanitaria, seri fattori di rischio, per via delle condizioni di una delle due placente, risultata previa marginale, e delle condizioni di anemia in cui la stessa versava; entrambi questi fattori - secondo la contestazione mossa nei confronti del primo coimputato che aveva seguito la gestazione della paziente - non erano stati fino a tal momento adeguatamente monitorati e valutati.

Al Direttore Sanitario della casa di cura era stato contestato di aver contribuito, con la propria condotta, al decesso della paziente, avvenuto a seguito di un grave shock emorragico conseguito al parto cesareo ed alla successiva isterectomia, ed in particolare:

1) di non aver impedito che presso la casa di cura fossero effettuati parti cesarei, specialmente in casi di rischio, stante la mancanza dei requisiti strutturali necessari per affrontare le possibili complicanze post-partum, del genere di quelle presentate dalla vittima;

2) di non aver verificato, prima di accettarli, le caratteristiche degli interventi, della tipologia di quello effettuato nel caso specifico, facendo invece acritico affidamento sull'operato dei medici curanti;

3) di aver, comunque, accettato gestanti, senza aver previsto adeguate procedure, in assenza di un sanitario di riferimento e senza preventiva valutazione del diario clinico: le fasi di preospedalizzazione e di accettazione predisposte dall'imputato svolgevano, infatti, solo formalmente la funzione di ulteriori e distinti momenti di verifica delle condizioni della paziente rispetto al controllo già effettuato dal medico curante; i moduli organizzativi non impedivano quindi prassi confuse, incidenti negativamente sul livello di garanzia e di affidabilità della struttura sanitaria, stante anche l'assenza di una disciplina concernente il caso di intervento di un soggetto esterno non coordinato con il primario;

4) di non aver assicurato uno stoccaggio, in sala parto, di sacche di emazie o di plasma proporzionato al numero dei parti assistiti presso la casa di cura; tale struttura, inoltre, avrebbe dovuto prevedere forme di prenotazione di sacche di sangue in caso di necessità, ed il Direttore sanitario era istituzionalmente preposto a predisporre, a tal fine, meccanismi e procedure, in accordo con le diverse equipe operanti nella struttura;

5) di non aver organizzato procedure, nonché periodiche esercitazioni, per il trattamento delle emergenze post-partum: nella fattispecie in esame, il medico curante, successivamente all'intervento sulla paziente, si era trovato in uno stato di panico, che lo aveva indotto dapprima a cercare un posto letto in rianimazione, in seguito a chiedere aiuto ad un collega che lavorava altrove, ed infine a richiedere il trasferimento della paziente presso un'altra struttura;

6) di non aver predisposto, più in generale, un modello organizzativo della struttura sanitaria;

La casa di cura di cui l'imputato era Direttore Sanitario era pertanto stata giudicata intrinsecamente inidonea a gestire prestazioni sanitarie, del genere di quella effettuata nel caso specifico, attese le carenze emerse sia nella concreta organizzazione sia nel modo di prestare assistenza.

La sentenza di condanna era stata, peraltro, pronunciata anche nei confronti di un medico anestesista, al quale era stato contestato di aver partecipato all'intervento sulla paziente senza disporre di dati aggiornati e senza predisporre, a sua volta, un'adeguata scorta di sangue, determinando pertanto un ritardo nella terapia trasfusionale, resa necessaria dall'emorragia poi risultata fatale alla paziente.

Con il proprio ricorso, l'imputato lamentava vizio di motivazione e violazione di legge in relazione alla funzione in astratto ricoperta dal Direttore Sanitario di una casa di cura, oltre che alla posizione di garanzia ed ai relativi obblighi sul medesimo gravanti.

Secondo quanto da egli sostenuto, infatti, il Direttore Sanitario sarebbe responsabile unicamente degli aspetti organizzativi ed igienico-sanitari della struttura, ma non della gestione clinica dei pazienti né dell'organizzazione di un reparto o di un'unità quale quella di ostetricia-ginecologia.

Spetterebbe, invece al primario, secondo tale impostazione, fornire ai propri collaboratori le informazioni programmatiche necessarie per uno svolgimento efficiente delle attività sanitarie e per la gestione dei casi clinici da essi presi in carico, oltre a verificare il funzionamento del reparto, la correttezza delle scelte diagnostiche intraprese dai singoli sanitari ed il rispetto delle procedure. Egli, e non il Direttore Sanitario, sarebbe tenuto ad indicare rimedi e cure adeguati alla salvaguardia delle condizioni dei pazienti, mediante una programmazione interna ed un'indicazione specifica delle corrette procedure da seguire, nonché a vigilare sui ricoveri. In definitiva, pertanto, il dirigente medico in posizione apicale avrebbe l'obbligo di indirizzo, vigilanza, divisione del lavoro, organizzazione e programmazione dell'attività terapeutica del proprio reparto, ma anche di predisporre le procedure di emergenza, di vigilare sull'esatta compilazione delle cartelle cliniche e di assicurare tutti gli strumenti idonei di tipo preventivo, così da ridurre al minimo il rischio di eventi lesivi dovuti ad errori.

Stanti tali obblighi gravanti sul primario, il ricorrente affermava come dovesse essere al medesimo addebitata la condotta di non aver verificato un ricovero e le specifiche situazioni di rischio presentate da un paziente, prima di accettarlo presso la struttura, sottoponendolo a trattamento sanitario, invece che indirizzarlo presso un presidio sanitario più sicuro; inoltre, sosteneva come al medesimo spettasse di informare il Direttore sanitario, o il Direttore generale, di eventuali inidoneità o carenze strutturali od organizzative.

Con riferimento alla fattispecie concreta, l'imputato rilevava di non essere stato informato, né dal medico di guardia né dalle ostetriche, e neppure dal primario, circa il rischio emorragico presentato dalla paziente, operata la mattina successiva, al suo ingresso presso la casa di cura; egli, quale Direttore Sanitario, non poteva pertanto impedire il ricovero della paziente, prima di essere informato del medesimo, spettando dunque esclusivamente al primario la valutazione circa l'effettuazione del ricovero stesso. 

L'imputato affermava inoltre, in merito alle altre imputazioni, come la casa di cura fosse accreditata presso la Regione Lazio al livello assistenziale 1, presentando tutte le caratteristiche di sicurezza ed organizzative necessarie a svolgere attività quali quelle di ostetricia e ginecologia; con riguardo alla mancata predisposizione o attuazione di protocolli o di esercitazioni periodiche, appartenenti comunque alla competenza del reparto, il Direttore Sanitario sosteneva di non esserne mai stato informato.

Con riferimento, invece, alla mancata predisposizione di una scorta di sangue in sala operatoria, la relativa richiesta preventiva non spettava al Direttore Sanitario, bensì ai singoli medici: la figura apicale del reparto o dell'unità sarebbe infatti tenuta a vigilare sulla correttezza delle indicazioni relative all'intervento chirurgico; sull'anestesista, invece, graverebbe l'obbligo di stabilire il grado di rischio dell'intervento chirurgico, valutazione che deve fondarsi sull'anamnesi prossima e remota nonché sulle indagini strumentali e di laboratorio.

Infine, con riguardo al mancato stoccaggio in sala parto di sacche di emazie, l'imputato evidenziava il divieto, posto dalla l. 107/90, nei confronti di presidi ospedalieri e case di cura, di mantenere sangue e derivati nella frigoemoteca se non per brevissimo tempo. Non era quindi obbligatoria, per il Direttore Sanitario, la detenzione di scorte di sangue, il quale poteva comunque essere richiesto ad un centro trasfusionale.

La Corte di Cassazione ha, dapprima, confermato la responsabilità penale non solo del medico curante che aveva avviato la paziente presso la casa di cura, ma anche dell'anestesista. Quest'ultima, infatti, lungi dall'essere esonerata da colpa a causa delle carenze dei dati contenuti nella cartella clinica in merito all'anemia della paziente, e delle rassicurazioni verbali fornitele dal collega circa le condizioni della donna, avrebbe dovuto adottare, a fronte delle pericolose lacune informative accertate, idonee precauzioni. L'anestesista, infatti, ha affermato la Corte, gode di un'autonomia tale da non poter fare esclusivamente affidamento, in simili circostanze, sull'operato degli altri sanitari: avrebbe, pertanto, dovuto provvedere ad informarsi più accuratamente sulla storia della paziente e ad assicurare l'approvvigionamento delle sacche ematiche al fine dell'effettuazione di una trasfusione, qualora necessario.

Con riferimento al ricorso proposto dal Direttore Sanitario, la Corte ha ritenuto di dover premettere un inquadramento della posizione di garanzia e degli obblighi gravanti su tale figura. Quest'ultima fu prevista come obbligatoria, in ogni casa di cura privata, per la prima volta, per mezzo dell'art. 53 della l. 128/68, rispondendo personalmente con riguardo all'"organizzazione tecnico-funzionale" nonché al "buon andamento dei servizi igienico-sanitari". La posizione del Direttore Sanitario fu pertanto istituita quale "diretto referente", nell'ambito delle strutture sanitarie private, degli organi pubblici titolari dei poteri di controllo e di intervento sull'attività di tali strutture. Egli, quindi, assume "la responsabilità della gestione della casa di cura sotto il profilo sanitario e, per quanto attiene all'organizzazione, dei diversi servizi tecnici della casa di cura stessa".

In un secondo momento, l'art. 5 D.P.R. 128/69 disciplinò più precisamente le attribuzioni del Direttore Sanitario, ed in particolare:

1) la previsione degli schemi di norme interne per l'organizzazione dei servizi tecnico-sanitari;

2) le decisioni sull'impiego, sulla destinazione, sui turni e sui congedi del personale sanitario, tecnico, ausiliario ed esecutivo addetto ai servizi sanitari dell'ospedale cui è preposto, in base ai criteri fissati dall'amministrazione;

3) la vigilanza sul personale da lui dipendente;

4) la vigilanza sulle provviste necessarie per il funzionamento sanitario dell'ospedale e per il mantenimento dell'infermo.

Tale portata dei compiti attribuiti al Direttore Sanitario trovò successivamente conferma nell'art. 27 D.P.C.M. 27/06/1986, ove si legge che egli: "cura l'organizzazione tecnico-sanitaria della casa di cura privata sotto il profilo igienico ed organizzativo, rispondendone all'amministrazione e all'autorità sanitaria competente...,propone all'amministrazione, d'intesa con i responsabili dei servizi, l'acquisto di apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari...,vigila sul funzionamento dell'emoteca".

Con riferimento, pertanto, alla gestione delle scorte di sangue, la Corte ha osservato come al Direttore Sanitario spetti la vigilanza, oltre che sul funzionamento dell'emoteca, anche su ogni aspetto concernente la materia trasfusionale, come previsto, altresì, dalla l. 107/90 e dal Decreto del Ministero della Sanità del 27/12/1990.

Ancora, con Decreto dell'1/9/1995, il Ministero della Sanità qualificò il Direttore Sanitario quale referente diretto per la gestione delle problematiche relative all'impiego del sangue all'interno della clinica, affidandogli, da un lato, la responsabilità della gestione della frigoemoteca, con la prescrizione di vigilare su tutte le attività di approvvigionamento e distribuzione del sangue nella casa di cura e, dall'altro, il compito di organizzare il trasporto del sangue.

La Corte ha altresì evidenziato l'importanza, nello specifico ambito della prevenzione dei rischi legati al parto, della Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto emessa dal Ministero della Salute in data 31 marzo 2008 (n. 6), rivolta proprio alle direzioni sanitarie al fine di "incoraggiare l'adozione di appropriate misure assistenziali e organizzative per evitare o minimizzare l'insorgenza di eventi avversi nell'assistenza al parto e al post-partum in modo da ridurre la mortalità potenzialmente evitabile" (cfr. nota 1).

Premesso tale inquadramento giuridico, la Suprema Corte ha giudicato infondati i motivi di ricorso proposti dall'imputato, disattendendo la tesi difensiva per cui la responsabilità sulla struttura sanitaria e sulle procedure organizzative spetti in via esclusiva al dirigente sanitario, mentre la responsabilità del reparto debba essere attribuita al solo primario. Il Direttore Sanitario è infatti titolare delle funzioni di carattere manageriale e medico-legale, dovendo egli verificare l'appropriatezza delle prestazioni medico-chirurgiche erogate e la corretta conservazione dei farmaci, organizzare la logistica dei pazienti e governare la gestione del rischio clinico. Egli è pertanto - hanno affermato i giudici di legittimità - il garante ultimo dell'assistenza sanitaria ai pazienti e del coordinamento del personale sanitario operante nella struttura, affinché tale attività sia sempre improntata a criteri di qualità e di sicurezza.

L'imputato avrebbe quindi dovuto adempiere ai suoi obblighi di:

- predisporre, in primis, un protocollo per le situazioni di emergenza quale quella originatasi nella fattispecie in esame, ed un adeguato meccanismo, interno all'ospedale, di verifica delle condizioni della paziente all'atto dell'ingresso, così da stabilire l'adeguatezza della struttura alla risoluzione delle problematiche di salute della donna;

- prevenire la possibilità di una sottovalutazione del rischio da parte del medico curante e della non piena conoscenza di tale rischio da parte della struttura (predisponendo un protocollo che evitasse il rischio di approssimazione nella ripartizione delle sfere di competenza tra direzione e singoli medici dal momento del ricovero a quello dell'emergenza post-partum);

- predisporre un adeguato sistema informativo che consentisse di evitare il ricovero della paziente, destinandola verso una struttura maggiormente attrezzata, o subordinandone l'ospedalizzazione all'adozione di particolari precauzioni;

- predisporre una scorta di sangue adeguata, nonché protocolli relativi a situazioni emergenziali ed alle modalità con cui contattare altra struttura sanitaria.

In conclusione, la Corte di Cassazione, rigettando il ricorso proposto dall'imputato, ha quindi stabilito i seguenti principi di diritto in tema di responsabilità e posizione di garanzia del Direttore Sanitario di una casa di cura privata:

"Al direttore sanitario di una casa di cura privata spettano poteri di gestione della struttura e doveri di vigilanza ed organizzazione tecnico-sanitaria, compresi quelli di predisposizione di precisi protocolli inerenti al ricovero dei pazienti, all'accettazione dei medesimi, all'informativa interna di tutte le situazioni di rischio, alla gestione delle emergenze, alle modalità di contatto di altre strutture ospedaliere cui avviare i degenti in caso di necessità e all'adozione di scorte di sangue e/o di medicine in caso di necessità".

"Il conferimento dei suindicati poteri comporta l'attribuzione al direttore sanitario di una posizione di garanzia giuridicamente rilevante, tale da consentire di configurare una responsabilità colposa per fatto omissivo per mancata o inadeguata organizzazione della casa di cura privata, qualora il reato non sia ascrivibile esclusivamente al medico e/o ad altri operatori della struttura".

"Tale colpa di "organizzazione", da intendersi in senso normativo, è fondata sul rimprovero derivante dall'inottemperanza, da parte del direttore sanitario, di adottare le cautele organizzative e gestionali, necessarie a prevenire la commissione dei reati previsti tra quelli idonei a fondare la responsabilità della casa di cura".

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(1). Tra le molte raccomandazioni in materia, il Ministero della Salute prescrisse, in particolare:

- in tema di triage ostetrico, la corretta valutazione del rischio della donna da effettuare sulla base di criteri condivisi dall'equipe assistenziale e accuratamente riportati nella documentazione clinica, da differenziare sulla base dei livelli assistenziali ed organizzativi esistenti;

- l'obbligo di ogni struttura ospedaliera di dotarsi di protocolli e percorsi assistenziali scritti, basati sulle prove di efficacia disponibili e condivisi tra tutti gli operatori sanitari coinvolti, che devono prevedere l'integrazione con il territorio, nell'ottica di favorire la continuità assistenziale al percorso nascita, la raccolta anamnestica completa, i ricoveri appropriati per livello di punto nascita e le modalità di trasporto in caso di emergenza ostetrica, nonché l'opportunità di valutare, nella considerazione della conduzione di un caso clinico, le possibili ricadute di una condizione ostetrica su entrambi i soggetti assistiti, madre e feto nel loro insieme;

- l'obbligo di attuare misure di prevenzione, tenendo presenti gli aspetti legati all'appropriatezza dei percorsi diagnostico-terapeutici, all'integrazione ed alla continuità dell'assistenza, all'appropriata informazione delle persone assistite ed alla qualità della documentazione clinica, con particolare riferimento alle cause di rischio di morte materna, tra le quali l'emorragia del post-partum;

- un piano di informazione aziendale che preveda un training specifico per il personale coinvolto in attività assistenziali in corso di travaglio, parto e puerperio con riferimento ai fattori di rischio e alla qualità della documentazione clinica per la prevenzione della mortalità materna con formazione del personale per la gestione della donna assistita in emergenza, nell'ambito dell'aggiornamento continuo di tutto il personale sanitario potenzialmente coinvolto;

- la possibilità per le aziende e per i professionisti sanitari di avvalersi di strumenti di indirizzo quali linee guida, protocolli, percorsi clinico-assistenziali per migliorare lo standard delle cure erogate e garantire l'appropriatezza nei percorsi clinico-organizzativi;

- l'opportunità della partecipazione di tutte le figure professionali a periodiche esercitazioni di simulazione di emergenze ostetriche, dalle prime cure alle tecniche di rianimazione vera e propria, per verificare l'appropriatezza delle procedure messe in atto dalle diverse figure professionali coinvolte;

- l'organizzazione di audit sistematici e documentati mediante metodologie che permettano di confrontare le procedure assistenziali a degli standard riconosciuti, al fine di valutarne l'appropriatezza e di migliorare l'assistenza;

- l'obbligo delle Direzioni Aziendali di predisporre una propria procedura standardizzata per l'individuazione di idonee misure preventive della morte materna correlata al travaglio e/o parto.