Colpa medica: la responsabilità del primario ospedaliero.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 50619, pronunciata all'udienza del 10 dicembre 2019 (deposito motivazioni in data 16 dicembre 2019), ha preso in esame, in tema di colpa medica, la questione relativa alla responsabilità ed agli obblighi di garanzia del primario ospedaliero.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso presentato da una persona sottoposta ad indagini avverso l'Ordinanza con cui il Tribunale del Riesame di Reggio Calabria aveva parzialmente accolto l'appello proposto dal Pubblico Ministero avverso il provvedimento, emesso dal G.I.P. di Locri, di rigetto della richiesta di misura interdittiva della sospensione dall'esercizio di un pubblico ufficio o servizio.

Al ricorrente, Direttore della SOC di pneumologia di una struttura ospedaliera, era contestato il delitto di omicidio colposo, commesso in cooperazione con altri soggetti sottoposti ad indagini. Nell'imputazione preliminare elevata a suo carico, si ipotizzava la realizzazione di un contributo eziologicamente rilevante al decesso di un paziente per shock settico, e correlato a svariati errori diagnostici e terapeutici posti in essere da quattro dirigenti medici, assegnati alla medesima struttura, nella gestione del paziente medesimo, il quale era affetto da broncopolmonite.

La condotta omissiva colposa rimproverata all'indagato consisteva, più in particolare, nel non aver esercitato le proprie funzioni di indirizzo e di vigilanza sulle prestazioni dei medici da lui dipendenti, omettendo di impartire direttive ed istruzioni terapeutiche adeguate al caso concreto e non controllando l'attuazione delle stesse. Tale omissione non avrebbe impedito che venissero posti in essere i predetti errori diagnostico-terapeutici, determinando pertanto un effetto concausale nella produzione dell'evento fatale.

Con uno dei motivi di ricorso, la persona sottoposta ad indagini lamentava violazione di legge e vizio di motivazione con riferimento ai gravi indizi di colpevolezza. Ella sosteneva come la sua presenza in reparto per soli tre giorni non le avesse permesso di verificare le condizioni del paziente, non avendole nessuno dei medici coinvolti riferito della situazione critica relativa al ricovero della vittima; d'altra parte, il ricorrente non era neppure mai entrato in contatto con il paziente.

Inoltre, si contestava nel ricorso il richiamo, operato dal Tribunale nell'Ordinanza impugnata, ad una pronuncia della Quarta Sezione della Suprema Corte (n. 18334/18) in tema di responsabilità del primario. In tale occasione, infatti, la Corte di Cassazione aveva escluso tale responsabilità, in una vicenda analoga a quella oggetto della fattispecie in discorso. In particolare, si era accertato come il sanitario avesse affidato il paziente alle cure dei medici subordinati, senza mai visitarlo e senza essere mai coinvolto nella gestione del caso clinico, ed il Collegio aveva escluso qualunque ipotesi di culpa in vigilando.

Anche alla luce di tale precedente giurisprudenziale, il ricorrente sosteneva l'impossibilità di esigere dal primario ospedaliero la presa in carico della cura di tutti i malati e la necessità di escludere la sussistenza di un obbligo di controllo, da parte del medesimo, dei medici subordinati, tale da non far residuare alcun margine di affidamento sulla correttezza del loro operato. 

La Corte di Cassazione ha innanzitutto osservato come sia stato accertato, nel corso del giudizio cautelare, che il primario non aveva adeguatamente programmato il lavoro dei collaboratori, né controllato l'ottemperanza ai criteri di organizzazione e di assegnazione a sé o ad altri medici dei pazienti ricoverati. Egli aveva pertanto omesso di adempiere ai propri obblighi, sia di indirizzo terapeutico sia di verifica e vigilanza sulle prestazioni di diagnosi e cura affidate ai medici da lui delegati. Nel corso dei tre giorni, infatti, in cui era stato presente in reparto, contrariamente a quanto sostenuto dal ricorrente, egli avrebbe potuto e dovuto ottemperare ai propri compiti di verifica e vigilanza.

Soffermandosi sul precedente giurisprudenziale sopra menzionato, il Collegio ha rilevato come in esso si sia affermato che "il medico in posizione apicale con l'assegnazione dei pazienti opera una vera e propria "delega di funzioni impeditive dell'evento" in capo al medico in posizione subalterna".

Un'ulteriore, più risalente, sentenza della Quarta Sezione della Suprema Corte (n. 39609/2007)  aveva invece stabilito che "gli obblighi di garanzia connessi all'esercizio della organizzazione ospedaliera consentono al medico in posizione apicale di trasferire al medico subordinato funzioni mediche di alta specializzazione o la direzione di intere strutture semplici (con riferimento al medico in posizione intermedia) oppure la cura di singoli pazienti ricoverati nella struttura (con riferimento al medico in posizione iniziale)".

Tuttavia, se è indiscusso che il medico in posizione apicale possa operare una vera e propria delega di funzioni al collega in posizione subalterna, non si può in alcun modo ritenere - hanno osservato i giudici di legittimità - che tale delega liberi completamente il medesimo dalla propria, originaria, posizione di garanzia. Egli conserva, invece, una posizione di vigilanza, indirizzo e controllo sull'operato dei soggetti delegati, ed il suo obbligo di garanzia consiste "nella verifica del corretto espletamento delle funzioni delegate e nella facoltà di esercitare il residuale potere di avocazione alla propria diretta responsabilità di uno specifico caso clinico".

D'altra parte, è vero che la Sentenza n. 18334/18 aveva escluso la responsabilità del primario ospedaliero, ma solo allorché il medico in posizione apicale abbia "correttamente svolto i propri compiti di organizzazione, direzione, coordinamento e controllo e, ciononostante, si verifichi un evento infausto causato da un medico della propria struttura". Nell'ipotesi, dunque, in cui egli non abbia adeguatamente adempiuto a tali obblighi, è ipotizzabile, argomentando a contrario, una sua responsabilità. 

Tale posizione di garanzia del primario ospedaliero era stata in precedenza già individuata anche dalla Sentenza della Quarta Sezione della Suprema Corte n. 47145, pronunciata il 29 settembre 2005. In essa si era affermato come il dirigente medico ospedaliero sia, in effetti, titolare di una posizione di garanzia a tutela della salute dei pazienti affidati alla struttura; i D. Lgs. 502/92 e 229/99, modificando l'ordinamento interno dei servizi ospedalieri, avevano sì attenuato la forza del vincolo gerarchico con i medici che con il medesimo collaborano; al contempo, tuttavia, tali riforme non avevano certamente eliminato il potere-dovere, in capo al dirigente medico in posizione apicale, di "dettare direttive generiche e specifiche, di vigilare e di verificare l'attività autonoma e delegata dei medici addetti alla struttura, ed infine il potere residuale di avocare a sé la gestione dei singoli pazienti".

Sulla base di tali motivazioni, la Corte ha ritenuto pertanto infondato il motivo di ricorso proposto dalla persona sottoposta ad indagini, ed invece sussistenti i gravi indizi di colpevolezza in capo alla medesima; il Collegio ha tuttavia annullato l'Ordinanza impugnata, stante l'impossibilità di fondare l'esigenza cautelare del pericolo di reiterazione del reato sulla sola base degli elementi a tal fine valorizzati dal Tribunale del Riesame.

La posizione di garanzia del medico psichiatra nei confronti del paziente detenuto ad alto rischio suicidario.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 5976, pronunciata all'udienza del 12 febbraio 2020 (deposito motivazioni in data 17 febbraio 2020), ha preso in esame il tema relativo agli obblighi inerenti alla posizione di garanzia propria del medico psichiatra nei confronti di un paziente detenuto che presenti un alto rischio suicidario.

Nella fattispecie, il giudizio di legittimità veniva introdotto dal ricorso presentato dalle parti civili avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Roma aveva rigettato l'appello proposto nei confronti della sentenza, emessa dal Tribunale di Civitavecchia, di assoluzione di un medico psichiatra dal reato di omicidio colposo; al sanitario era stato contestato di non aver impedito il suicidio nella propria cella di una paziente detenuta, affetta da disturbo bipolare e da disturbo borderline di personalità, la quale aveva più volte posto in essere condotte autolesionistiche espressive di un concreto intento suicidario.

In relazione a tale imputazione, lo psichiatra era stato sottoposto a processo, unitamente alla responsabile del reparto femminile della medesima Casa Circondariale (assolta per non aver commesso il fatto dalla Corte d'Appello), alla direttrice del carcere e al comandante delle guardie del medesimo istituto penitenziario, nei confronti dei quali era invece stata pronunciata sentenza di non doversi procedere per intervenuta prescrizione, con conferma delle statuizioni civili. 

Nel giudizio di merito, era stato accertato come la detenuta, appena trasferita presso la Casa Circondariale da altro istituto, aveva da subito tentato il suicidio, quando ancora si trovava in accettazione; era stata quindi visitata dal medico psichiatra, il quale le aveva prescritto una terapia farmacologica ed aveva imposto che fosse collocata in una cella liscia, senza suppellettili e senza vestiti, e posta sotto stretta sorveglianza. Il medesimo sanitario, a seguito di una seconda visita della paziente, aveva poi integrato la terapia, chiesto un controllo a vista della detenuta, consigliato un trasferimento della medesima presso un Ospedale Psichiatrico Giudiziario ed infine rappresentato la necessità di ricorrere allo strumento estremo della contenzione, qualora le predette misure fossero risultate insufficienti.

A seguito di tali richieste del sanitario, la detenuta era stata pertanto sottoposta ad un regime di grande sorveglianza, ma non a vista: il personale penitenziario effettuava pertanto controlli ripetuti, ma senza una cadenza precisa, e senza la presenza fissa in cella di un'unità di polizia penitenziaria.

Qualche giorno dopo l'avvio della procedura per il trasferimento della detenuta in OPG, la medesima, tuttavia, veniva purtroppo rinvenuta impiccata alla grata della cella, mediante l'utilizzo degli slip, unico indumento lasciatole in cella per ragioni di pudore.

Il medico psichiatra era stato assolto dall'accusa di omicidio colposo in entrambi i gradi di giudizio. I giudici di merito avevano infatti rilevato come la condotta del medesimo fosse stata corretta, dovendosi invece la morte della paziente imputare alla mancata predisposizione da parte dei coimputati della misura di sorveglianza a vista della detenuta, già richiesta, come predetto, dal sanitario.

Le parti civili, con il proprio ricorso, contestavano un vizio motivazionale nella sentenza di assoluzione del medico psichiatra. Esse sostenevano, infatti, come nella condotta del medesimo dovessero essere ravvisate le fattispecie di reato di omicidio preterintenzionale o induzione al suicidio.

In particolare, le parti civili ponevano, in primo luogo, in evidenza la gravità della situazione nella quale si era venuta a trovare la detenuta a seguito delle prescrizioni dell'imputato, e consistente in un vero e proprio stato di devastazione psicofisica.

Inoltre, secondo le ricorrenti, il medico psichiatra, a fronte del rifiuto del trattamento farmacologico da parte della paziente, avrebbe dovuto inviare la stessa al trattamento sanitario obbligatorio o in ospedale. Egli avrebbe invece adottato un comportamento "arrogante e di disprezzo", tale da acuire le condizioni di disagio psichico della vittima; avrebbe imposto prescrizioni degradanti e disumane, esponendo la vittima, in condizioni di nudità, al freddo; infine, prescrivendo farmaci inidonei, per la loro debolezza, a sortire alcun effetto, avrebbe violato i doveri fondamentali della propria professione medica. 

Tali condotte, violando il diritto alla vita e costituendo un trattamento comportante una grave influenza sulla resistenza umana, fisica e morale, della detenuta, avrebbero inoltre infranto i principi posti in materia dalla giurisprudenza EDU, con specifico riferimento all'art. 2, avente ad oggetto il diritto alla vita, ed all'art. 3, relativo al divieto di trattamenti inumani e degradanti, della Convenzione Europea dei Diritti dell'Uomo.

La Corte di Cassazione ha osservato come, secondo un consolidato principio giurisprudenziale, il medico psichiatra sia titolare, nei confronti del proprio paziente, di una posizione di garanzia, che gli impone, laddove sussista un concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidarie, di apprestare specifiche cautele. 

Stante tale principio, il Collegio non ha riscontrato vizi logico-giuridici nella sentenza di assoluzione dell'imputato pronunciata dalla Corte d'Appello di Roma. 

In tale pronuncia era stato rilevato come il medico avesse innanzitutto effettuato una corretta diagnosi, all'ingresso della detenuta in carcere, prescrivendo un'adeguata terapia e disponendo il collocamento della medesima in una cella liscia, sotto stretta sorveglianza e senza suppellettili e vestiti, attesi i precedenti tentativi di suicidio della paziente. 

I giudici di merito avevano giudicato, altresì, corrette le successive prescrizioni effettuate dal sanitario che, a fronte di un rilevato "disicontrollo pulsionale e aggravamento del rischio suicidario", aveva integrato la terapia farmacologica della paziente mediante somministrazione di valium, oltre a segnalare, come predetto, la necessità di controllare la medesima a vista e di trasferirla al più presto in un Ospedale Psichiatrico Giudiziario.

Secondo la Corte territoriale, infatti, non risultavano, a disposizione del sanitario, condotte alternative al trattamento in carcere: il ricovero in pronto soccorso nulla avrebbe infatti aggiunto in termini di prescrizione farmacologica ed ipotesi diagnostica, mentre, ai fini dell'applicazione di un TSO, risultavano assenti i requisiti richiesti dalla legge.

Le misure della nudità della detenuta, con sorveglianza a vista della medesima, erano state giudicate necessarie, essendo le uniche idonee a garantire un pronto intervento del personale e ad escludere la possibilità di suicidio, quantomeno nel corso del breve periodo che doveva trascorrere prima del trasferimento della donna in altra, più adeguata, struttura.

La Corte d'Appello di Roma ha quindi rilevato come, a fronte dell'alto rischio suicidario della paziente, sulla base delle linee guida più riconosciute nel settore psichiatrico, si rendeva indispensabile procedere sia a tutti gli interventi farmacologici prescritti dall'imputato sia all'esecuzione di una stretta sorveglianza, ventiquattr'ore su ventiquattro, della detenuta, controllata invece in maniera saltuaria ed assolutamente inidonea ad impedire il gesto suicidario. 

In definitiva, dunque, la condotta del medico psichiatra è stata giudicata tale da non aver trascurato, ma da aver, anzi, gestito "con competenza ed attenzione al caso concreto" il rischio di un nuovo tentativo di suicidio della paziente, reso ampiamente prevedibile ed intenso dall'unitaria considerazione delle notizie anamnestiche relative ai precedenti tentativi di suicidio della paziente e dell'esito della diagnosi di accettazione.

La responsabilità per il suicidio della detenuta è stata quindi attribuita alla condotta tenuta dai vertici dell'amministrazione dell'istituto carcerario, sulla base dell'accertamento per cui, qualora essi avessero posto in essere una stretta e continua sorveglianza della donna, l'evento lesivo non avrebbe avuto luogo, secondo una valutazione prognostica ex ante, coerente con il noto principio dell'alta probabilità logica e credibilità razionale, proprio del giudizio controfattuale.

D'altra parte - hanno osservato i giudici di legittimità - le circolari del Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria, così come le linee guida in tema di gestione dei detenuti a rischio suicidario "impongono di fatto al direttore del carcere e al capo della polizia penitenziaria l'assunzione di tutte le iniziative e le condotte necessarie per contenere il pericolo"; nella fattispecie in oggetto, invece, le richieste del medico psichiatra di immediato trasferimento della paziente e di attuazione del regime di sorveglianza a vista non avevano avuto seguito, mancando altresì una "pressante investitura" del Provveditorato per effettuare un immediato trasferimento della detenuta in altro istituto, malgrado l'aggravamento della situazione.

Sulla base di tali motivazioni, pertanto, la Corte di Cassazione ha rigettato il ricorso proposto dalle parti civili, confermando il giudizio di assoluzione nei confronti del medico psichiatra.

Residenza sanitaria assistenziale (R.S.A.): il delitto di abbandono di persona incapace commesso dal Direttore amministrativo nei confronti di un ospite affetto da patologia psichiatrica:

La Quinta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 50944, pronunciata all'udienza del 13 settembre 2019 (deposito motivazioni in data 17 dicembre 2019), ha preso in esame il tema relativo alla responsabilità del direttore amministrativo di una residenza sanitaria assistenziale (c.d. R.S.A.) per il delitto di abbandono di persone incapaci ex art. 591 c.p..

Il giudizio di legittimità è stato introdotto dal ricorso presentato da un imputato, direttore amministrativo di una R.S.A., avverso la sentenza con cui la Corte d'Assise d'Appello di Firenze aveva parzialmente riformato la pronuncia di assoluzione emessa dal Giudice dell'Udienza Preliminare presso il Tribunale di Lucca nei confronti del ricorrente e di altri coimputati (invece assolti dalla Corte territoriale), per il delitto di cui all'art. 591 c.p..

All'imputato era stato contestato di aver omesso di adottare le cautele necessarie per impedire che un ospite della struttura, persona incapace di provvedere a se stessa a causa di una malattia mentale, si togliesse la vita lanciandosi da un balcone sito al secondo piano dell'edificio, dopo aver più volte minacciato di compiere un gesto suicidario. L'ospite era proveniente da un reparto di psichiatria ospedaliero, ove era stato ritenuto come fosse intervenuto un miglioramento del quadro psicopatologico.

Con il proprio ricorso, l'imputato contestava, innanzitutto, la sussistenza dell'elemento soggettivo del delitto di cui all'art. 591 c.p., consistente: nella consapevolezza circa la condizione di incapacità del soggetto passivo; nella coscienza e volontà dello stato di abbandono in cui il medesimo versa; infine, nella rappresentazione e volontà del pericolo incombente sull'incolumità e sulla vita della persona offesa, rischio derivante da tale stato di abbandono.

Il ricorrente sosteneva, al riguardo, di non aver avuto in alcun modo percezione del pericolo gravante sulla persona offesa, stante il giudizio espresso dai medici psichiatri del Pronto Soccorso di una struttura ospedaliera ove l'imputato aveva inviato per ben cinque volte l'ospite della stuttura, a seguito, tra l'altro, di due tentativi di suicidio da egli posti in essere. I sanitari avevano infatti escluso che vi fosse un concreto rischio di autolesionismo da parte del paziente, confermando il giudizio di compatibilità delle sue condizioni con la permanenza presso una struttura assistenziale anzichè psichiatrica. La persona offesa era stata altresì visitata due volte presso la stessa R.S.A., e nessuna prescrizione avente ad oggetto cautele particolari nelle modalità di custodia ed assistenza del paziente era stata impartita dai sanitari, i quali avevano esclusivamente indicato una modifica della terapia domiciliare.

Nessuna coscienza di un pericolo incombente poteva essere percepita neppure dal personale infermieristico, il quale aveva annotato nel proprio registro come il paziente si presentasse costantemente tranquillo.

In secondo luogo, l'imputato affermava l'insussistenza sia della coscienza sia della volontà di abbandonare il soggetto incapace. Egli aveva infatti provveduto a disporre la chiusura della porta finestra della stanza del paziente e lo aveva tempestivamente soccorso in occasione dei tentativi di suicidio, richiedendo, in più occasioni, consulti psichiatrici; l'assistenza infermieristica, inoltre, era stata continua.

Altra circostanza di particolare importanza era da individuarsi nell'aver l'imputato inviato una missiva all'U.V.M. del Presidio Distrettuale della struttura ospedaliera, rappresentando l'inadeguatezza della R.S.A. a continuare ad accogliere il paziente, stanti i continui episodi di autolesionismo, e chiedendo pertanto, ancora una volta, di valutare la degenza del medesimo, con assistenza mirata e continuativa in strutture adeguate.

L'elemento soggettivo del dolo, caratterizzante il delitto contestato, doveva quindi ritenersi insussistente: le ulteriori misure ritenute necessarie dalla Corte d'Assise d'Appello, quali la chiusura delle porte d'accesso a tutti i terrazzi, il collocamento del paziente ad un piano inferiore o la predisposizione di una doppia ringhiera potevano, al più, fondare un rimprovero di colpa, anche cosciente, ma non certo il dolo di abbandonare il soggetto incapace.

D'altra parte, il ricorrente evidenziava come i propri poteri di organizzazione della struttura, relativi all'obbligo di custodia degli ospiti (obbligo discendente dalla posizione di garanzia assunta nei loro confronti con l'accoglienza all'interno della residenza), fossero comunque da considerarsi del tutto vincolati. Le normative di settore, relative alla custodia dei soggetti non autosufficienti, ed in particolare il D.P.C.M. 22 dicembre 1989, descrivono la R.S.A. come una tipologia di residenza destinata ad accogliere soggetti non autosufficienti portatori di patologie geriatriche e neuropsichiatriche stabilizzate, i quali non possono essere assistiti a domicilio, e che necessitano di specifiche cure mediche di più specialisti, nonchè di un'articolata assistenza sanitaria. Tale regime, contrariamente a quanto asserito dalla Corte territoriale, vieta infatti la coazione strutturale e lo sbarramento di porte e finestre, limitante la liberta di movimento degli ospiti.

La Corte di Cassazione ha ritenuto opportuno premettere una ricognizione degli esiti delle più importanti e consolidate affermazioni giurisprudenziali a proposito degli elementi costitutivi del delitto contestato al ricorrente.

A proposito dell'elemento oggettivo del reato, la giurisprudenza di legittimità ha affermato quanto segue:

1) esso è integrato da qualunque condotta, sia attiva sia omissiva, non rispettosa del dovere giuridico di cura e di custodia gravante sul soggetto agente; da tale condotta deve derivare uno stato di pericolo, anche solo potenziale, per la vita o per l'incolumità del soggetto passivo;

2) per quanto concerne la fonte del dovere di cura e di custodia, nessun limite si pone nell'individuazione di essa: può trattarsi di norme giuridiche di ogni natura, di convenzioni pubbliche o private, di regolamenti o legittimi ordini di servizio, in ogni condizione ed in ogni fase della vita umana. E' stato pertanto affermato come "ad ogni situazione che esige detta protezione fa riscontro uno stato di pericolo che esige un pieno attivarsi, sicchè ogni abbandono diventa pericoloso e l'interesse risulta violato quando la derelizione sia anche solo relativa o parziale";

3) il dovere di custodia in capo al soggetto agente può sorgere, comunque, non solo da obblighi giuridici formali, ma anche dall'esistenza di una mera situazione di fatto, tale per cui "il soggetto passivo sia entrato nella sfera di disponibilità e di controllo dell'agente"; lo stesso non può invece dirsi a proposito del dovere di cura, derivante da relazioni originate esclusivamente da valide fonti giuridiche formali.

Quanto invece all'elemento soggettivo del delitto di abbandono di persone incapaci, le caratteristiche del medesimo possono essere riassunte in questo modo:

1) il dolo è generico, e consiste nella coscienza di abbandonare il soggetto passivo, incapace di provvedere a se stesso, in una situazione di pericolo della quale è necessario avere un'esatta percezione, rimanendo invece del tutto irrilevante un eventuale malanimo del soggetto agente;

2) il dolo può altresì presentarsi nella forma eventuale, qualora risulti che il soggetto agente persista nella condotta omissiva, accettando il rischio che l'evento si verifichi, pur dopo essersi rappresentato, come conseguenza di tale inerzia, la concreta possibilità del verificarsi di uno stato di abbandono della persona offesa, tale da determinare un pericolo, anche potenziale, per la vita e l'incolumità fisica della medesima.

Tanto premesso in relazione al delitto contestato, la Corte, in relazione alla fattispecie concreta, ha innanzitutto escluso che in capo al direttore amministrativo di una R.S.A. possa gravare un dovere di cura, non essendo egli nè Direttore sanitario nè medico (nel caso specifico, con competenze di natura psichiatrica), ed ha pertanto preso esclusivamente in esame il contenuto del dovere di custodia.

Le fonti normative al riguardo sono da individuarsi nella l. 67/88 e nel D.P.C.M. 22/12/89. A questo riguardo, i giudici di legittimità hanno categoricamente escluso che il dovere in oggetto possa comprendere qualunque forma di prescrizione cautelativa nè, tantomeno, di contenzione meccanica, mediante la predisposizione di presidi che riducono o controllano i movimenti del paziente. A proposito di quest'ultima, la Corte ha ricordato come tale pratica, non costituendo un presidio terapeutico, ma esclusivamente cautelare, sia utilizzabile in via del tutto eccezionale, al solo ricorrere dei presupposti dello stato di necessità di cui all'art. 54 c.p., il contenuto dei quali deve essere indicato dal sanitario in cartella clinica; in questo senso si è infatti pronunciata nel 2018 la Quinta Sezione Penale della Suprema Corte nella Sentenza Di Genio n. 50497, ove si è affermato che l'uso della contenzione, al di fuori di tali rigidi presupposti, integra il delitto di sequestro di persona.

D'altra parte - si è aggiunto - la l. 180/78 ha segnato, come noto, il definitivo abbandono del modello c.d. custodialistico della cura nel trattamento dei pazienti psichiatrici; esso deve quindi, a maggior ragione, essere considerato del tutto estraneo alle strutture sanitarie assistenziali, destinate ad accogliere pazienti che, pur non essendo autosufficienti, sono sufficientemente "compensati". La giurisprudenza di legittimità aveva, d'altronde, preso atto, già con la sentenza Belpedio n. 4407/98 di tale mutamento, in relazione ad una clinica presso la quale un paziente psichiatrico si trovi ricoverato in trattamento sanitario non obbligatorio; si era infatti ivi affermato (seppur con riferimento alla posizione del direttore sanitario della struttura) come il soggetto obbligato "non sia tenuto a porre in essere coazioni di tipo strutturale, che creino condizioni di isolamento esterno ed interno con l'anacronistico sbarramento di porte e finestre". Il trattamento sanitario non obbligatorio di persone incapaci comporta, infatti, che "la custodia del malato, finalizzata a soddisfare esigenze di ordine individuale, sociale e giuridico, comprese quelle di prevenzione di atti autolesivi ed eterolesivi, deve essere conciliata con la libertà terapeutica e la dignità del malato". Pertanto, in tale fattispecie, si era ritenuto legittimo "trattenere il soggetto che manifesti, anche con la fuga, l'intenzione di allontanarsi dal luogo di ricovero volontario, facendo ricorso alla forza fisica quale "brevis et modica vis", imposta dalle circostanze, per sottrarre l'incapace al pericolo di gravi danni e per pretendere la sottoscrizione dell'atto di formale interruzione della degenza contro la volontà del medico".

Stanti tali presupposti, la Corte ha pertanto affermato come le condotte ritenute doverose dalla Corte d'Assise d'Appello, in quanto idonee ad evitare l'evento, oltre ad essere estranee, così come declinate dai giudici di merito, alla struttura della responsabilità penale dolosa, non potevano essere considerate appartenenti al novero dei legittimi poteri riconosciuti al direttore di una residenza sanitaria assistenziale. Esse avrebbero infatti limitato la libertà di movimento degli altri ospiti della struttura, rappresentando una funzione custodialistica, dalle caratteristiche ormai estranee persino alle strutture ospedaliere psichiatriche.

I giudici di legittimità hanno pertanto riconosciuto, da un lato, nella condotta dell'imputato, l'insussistenza del dolo del delitto ad egli contestato, stante l'assenza di percezione di un pericolo incombente sul paziente; l'imputato, infatti, privo di competenze mediche, aveva legittimamente preso atto del giudizio dei medici psichiatri, i quali avevano escluso la necessità di un ricovero e di un'assistenza continuativa presso altre strutture, maggiormente adeguate.

D'altro canto, la Corte ha ritenuto difettare nel caso concreto, anche la ricorrenza dello stato di abbandono proprio del delitto di cui all'art. 591 c.p.. Tale concetto, infatti, ha aggiunto il Collegio, non può essere esteso fino al punto da pretendere che venga posta in essere una custodia a vista. La condotta dell'imputato è stata pertanto ritenuta pienamente conforme a quella esigibile dal direttore amministrativo di una residenza sanitaria assistenziale, con conseguente insussistenza del fatto di reato ad egli contestato.

Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto annullato senza rinvio la sentenza della Corte d'Assise d'Appello di Firenze per insussistenza del fatto. I giudici di legittimità non hanno però mancato di stigmatizzare il mancato avvio di un procedimento penale nei confronti dei medici psichiatri che avevano preso in carico la vittima, e nella condotta dei quali erano stati ravvisati profili di negligenza già da parte del giudice di primo grado; ciò malgrado il noto principio giurisprudenziale in tema di responsabilità del medico psichiatra, il quale "è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, anche se questi non sia sottoposto a ricovero coatto, ed ha pertanto l'obbligo, quando sussista il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidarie, di apprestare specifiche cautele".