Responsabilità medica: l'obbligo di diagnosi differenziale in capo al medico di pronto soccorso.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 51602, pronunciata all'udienza del 6 dicembre 2023 (deposito motivazioni in data 29 dicembre 2023) ha preso in esame il tema della responsabilità del medico per omessa diagnosi differenziale.

Il fatto.

Un'imputata proponeva ricorso avverso la Sentenza con cui la Corte d'Appello di Catanzaro ne aveva confermato la penale responsabilità per il delitto di cui all'art. 589 c.p.. Si era contestato alla medesima, nella qualità di sanitario in servizio presso il Pronto soccorso, ed in cooperazione con altri colleghi, in seguito assolti, di aver cagionato per colpa la morte di un paziente, deceduto per scompenso multi organo da shock settico da endocardite metastatizzata ad encefalo e bronchi. In particolare, si era rimproverato all'imputata di non aver disposto l' immediato ricovero del paziente, quando questi si era presentato al pronto soccorso, non avendo rilevato l'esistenza di un quadro clinico del tutto allarmante.

La vittima, a seguito di un infortunio sul lavoro, si era recata al pronto soccorso, ove era stata sottoposta a radiografia del piede sinistro. L'uomo era stato dimesso con la diagnosi di trauma al piede sinistro con terapia farmacologica da praticare a domicilio. Continuando, tuttavia, ad avvertire dolore, il paziente si era recato presso altro ospedale, ove, a seguito dell'esame obiettivo e della radiografia eseguita, era stata formulata la diagnosi di "ferita infetta dorso piede sinistro con frattura distacco base 1 metatarso ed infrazione secondo e terzo metatarso, notevole edema - trattato presso altro nosocomio". Il medico aveva quindi prescritto l'uso di un tutore e terapia antibiotica e antitrombotica, con successivo controllo. Successivamente, il medesimo sanitario aveva eseguito la medicazione e disposto il "controllo ferita chirurgica" a due giorni. 

Il paziente era, tuttavia, ritornato al Pronto soccorso dopo 11 giorni, lamentando un persistente stato febbrile e difficoltà respiratorie; era stato quindi preso in carico dall'imputata, che aveva disposto esami ematici - i quali avevano evidenziato alterazione della Proteina c reattiva e fortissima alterazione dei D Dimeri - nonchè radiografia al torace; ella lo aveva quindi dimesso con diagnosi di "sospetto addensamento polmone dx" con terapia domiciliare. Trasportato nuovamente in pronto soccorso, era stato riscontrato uno stato di: "dispnea in pregressa frattura piede sx, febbre. Riferito trauma da schiacciamento piede sx con ferita infetta e frattura. Iperteso, in terapia con Triatec, ciproxin eparina". L'esame obiettivo aveva rivelato "condizioni cliniche del paziente in rapido e improvviso peggioramento, con grave stato ipertensivo, iperpiressia 39. Segni di stato iniziale di shock verosimilmente settico". All'esito degli esami strumentali ed ematochimici, il sanitario del pronto soccorso aveva quindi formulato diagnosi di "sospetto shock settico in paziente con processo infiammatorio infettivo al piede sinistro", disponendone il ricovero in terapia intensiva, ove il paziente era in seguito deceduto.

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Il Tribunale aveva assolto i medici, coimputati in cooperazione colposa, ed aveva, invece, ritenuto censurabile la condotta della sola imputata, medico del Pronto soccorso, per non aver disposto l'immediato ricovero del paziente. I giudici avevano accertato che la causa della morte, dovuta a MOF (multi organ failure) o scompenso multi organo da shock settico da endocardite metastatizzata ad encefalo e bronchi, era riconducibile all'errato trattamento della sepsi della ferita al piede, escludendo rilevanza causale alla mancata diagnosi della frattura; avevano, quindi, ritenuto che il decesso fosse ricollegabile al mancato ricovero, non disposto dall'imputata: attraverso accertamenti clinici e strumentali, infatti, ella avrebbe potuto effettuare la corretta diagnosi della patologia in atto, individuando la causa del riferito stato febbrile resistente ai farmaci, attraverso l' isolamento del germe patogeno; inoltre, il valore del D dimero testimoniava l' insorgenza di un processo patologico in atto di rilevante importanza, tale da suggerire l' immediato ricovero; così come il valore elevato della proteina c reattiva indicava con chiarezza uno stato infettivo grave.

La Corte d'Appello, a sua volta, aveva ribadito che la causa della morte era riconducibile all'infezione batterica in atto, veicolata dalla ferita infetta al piede sinistro, affermando, altresì, l'irrilevanza della mancata individuazione del germe patogeno, posto che, essendo stato il paziente sottoposto a terapia antibiotica, in simili casi sono frequenti gli antibiogrammi con risultato "falso negativo", come avvenuto nel caso di specie; doveva dunque  ritenersi certo l'errore diagnostico commesso dall'imputata, consistente nell'aver dato importanza al dato dei leucociti, che si erano presentati nel range normale in relazione all'effetto della terapia antibiotica, piuttosto che al valore elevatissimo del D. dimero e della Proteina c reattiva, che avrebbero imposto l' immediato ricovero del paziente. 

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Tramite uno dei propri motivi di ricorso, l'imputata lamentava come i giudici di merito avessero violato il principio dell'aldilà di ogni ragionevole dubbio. Pur dando atto, infatti, che i leucociti si presentavano nei valori normali ed, anche a voler dar rilievo all'elemento del cd "falsi negativi", non si era considerato che il quadro clinico del paziente, così come si presentava al pronto soccorso, non era chiaro, ed era peraltro privo di dati allarmanti; invero il paziente non mostrava segni clinici di sofferenza cardiocircolatoria, nè patologia polmonare infettiva, nè segni di embolia, nè di infezione, poichè i globuli bianchi erano normali; i valori del D Diimero e Pcr non erano dunque associati ad un quadro clinico definito. 

La decisione.

La  Suprema Corte ha ritenuto manifestamente infondato il motivo di ricorso. In via preliminare, i giudici di legittimità hanno rilevato, con riferimento alla dedotta violazione del principio dell'aldilà di ogni ragionevole dubbio, come il principio secondo cui la condanna può essere pronunciata solo se l' imputato risulti colpevole "oltre ogni ragionevole dubbio", non può essere utilizzato, nel giudizio di legittimità, per valorizzare e rendere decisiva una ricostruzione alternativa del fatto emersa in sede di merito su segnalazione della difesa, se tale differente prospettazione sia stata oggetto di puntuale e motivata disamina da parte del giudice, il quale abbia individuato gli elementi di conferma dell' ipotesi ricostruttiva accolta posti a base della condanna, in modo da far risultare la non razionalità del dubbio derivante dalla prospettazione alternativa, non potendo detto dubbio fondarsi su un' ipotesi del tutto congetturale, seppure plausibile. 

Nella fattispecie, la ricorrente lamentava, come detto, la mancata considerazione, da parte della Corte territoriale, del fatto che il quadro clinico del paziente, così come si presentava al pronto soccorso, non era chiaro ed era peraltro privo di dati allarmanti.

In realtà - hanno osservato i giudici di legittimità - la sentenza della Corte d'Appello, in ottemperanza ai principi costantemente affermati dalla Suprema Corte, aveva rilevato come, secondo le conclusioni delle consulenze tecniche del PM e delle parti civili, fosse non solo il valore della Proteina C reattiva, di per sè platealmente indicativo di uno stato infettivo, ma anche il valore del D dimero, elevatissimo (dieci volte oltre il normale) che avrebbe dovuto indurre al sospetto della sepsi. Le conclusioni del consulente di parte, secondo cui il valore alterato del D dimero corrispondeva a situazioni fisiologiche, erano riferite, a mente della stessa consulenza, che riportava una tabella relativa alle "situazioni fisiologiche", a situazioni quali età avanzata o gravidanza, tra cui certamente non rientrava la situazione del paziente nel caso di specie. Pertanto, dette conclusioni non erano idonee a scardinare le argomentazioni e le valutazioni della consulenza tecnica del Pubblico Ministero e della parte civile, che avevano attribuito ai citati valori il segnale di un importante e non sottovalutabile allarme. I giudici di merito avevano, dunque, congruamente dato conto delle motivazioni per cui la consulenza di parte fosse stata disattesa, sulla base della verifica critica della affidabilità delle informazioni utilizzate ai fini della spiegazione del fatto. 

La Suprema Corte ha quindi confermato la responsabilità colposa del sanitario, ribadendo il principio per cui è senz'altro configurabile la colpa per imperizia, nell'accertamento della malattia, e per negligenza, per l'omissione delle indagini necessarie, del medico che, in presenza di sintomatologia idonea a porre una diagnosi differenziale, rimanga arroccato su diagnosi inesatta, benchè posta in forte dubbio dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre notizie comunque pervenutegli, omettendo così di porre in essere la terapia più profittevole per la salute del paziente.(Sez. 4 - n. 26906 del 15/05/2019, Hjiazi; Sez. 5, n. 52411 del 04/07/2014, imputato C.). Tale fattispecie, hanno rilevato i giudici di legittimità, ricorreva nel caso in esame, avendo l'imputata a disposizione dati che non le avrebbero ragionevolmente consentito di rinviare il paziente presso il proprio domicilio, stante l'accertata ed allarmante gravità  del quadro clinico del medesimo. 

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto dichiarato inammissibile il ricorso.

Responsabilità sanitaria: la posizione di garanzia dell'infermiere in relazione al controllo del decorso postoperatorio.

In materia di responsabilità sanitaria, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 48054, pronunciata all'udienza del 16 novembre 2023 (deposito motivazioni in data 4 dicembre 2023) ha preso in esame il tema concernente la posizione di garanzia dell'infermiere, con specifico riferimento al controllo del decorso postoperatorio del paziente.

Il fatto.

Un'imputata proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la Corte d'appello di Messina, in riforma della pronuncia di primo grado, ne aveva affermato la responsabilità, ai soli effetti civili, in ordine al reato di cui agli artt. 113 e 589 c.p..

All'imputata era contestato, nella sua qualità di infermiera professionale in servizio presso il reparto di cardiochirurgia pediatrica, cardiologia pediatrica ed emodinamica di un presidio ospedaliero - ed unitamente ad una collega - di avere omesso di rilevare, nel corso del proprio turno di servizio, l'incremento della frequenza cardiaca, da 140 bpm a 160 bpm, di un paziente reduce da due interventi cardiochirurgici, nonché l'insorgenza di altri sintomi, quali la sudorazione e la dispnea, e di allertare conseguentemente il medico reperibile, nonostante le ripetute richieste in tal senso da parte dei genitori del paziente. In tal modo, era stato impedito  allo stesso medico reperibile di porre in essere con tempestività gli interventi necessari, i quali - sopravvenuti a distanza di tempo dall'insorgenza dei sintomi - avevano determinato la necessità di procedere a un successivo intervento chirurgico, all'esito del quale il paziente era andato incontro a pregiudizi irreversibili che ne avevano determinato la morte cerebrale.

In ordine alla posizione delle due infermiere di turno, la Corte territoriale aveva rilevato come le medesime non avessero effettuato i dovuti ingressi periodici presso la stanza di degenza (come dimostrato dalla mancata annotazione dei parametri vitali nella cartella clinica) e, con specifico riguardo all'imputata ricorrente, come la stessa, pur allertata più volte dai genitori del paziente, non avesse ritenuto necessario approfondire la situazione del degente, ovvero allertare il medico reperibile nella struttura, il quale sarebbe stato in grado di intervenire in pochi minuti. Diversamente da quanto ritenuto dal Tribunale, i giudici d'appello avevano, inoltre, rilevato come dovesse ritenersi provato il nesso causale tra la condotta omissiva colposa tenuta dalle infermiere e il decesso del paziente, atteso che l'omissione dei dovuti periodici controlli aveva determinato un ritardo nel successivo accertamento delle condizioni del paziente stesso; ritardo decisivo in relazione al decesso, o comunque tale da ridurre considerevolmente le probabilità di sopravvivenza.

Tramite uno dei propri motivi di ricorso, l'imputata lamentava un'erronea applicazione della legge penale in relazione al carattere colposo della propria condotta.

La decisione.

La Suprema Corte ha in primis osservato, con riguardo alla responsabilità dell'infermiere che il medesimo è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, gravando sullo stesso un obbligo di assistenza effettiva e continuativa del soggetto ricoverato, atta a fornire tempestivamente al medico competente un quadro preciso delle condizioni cliniche ed orientarlo verso le più adeguate scelte terapeutiche (Sez. 4 n. 2192 del 10/12/2014, dep. 2015, Leonardi; Sez. 4, n. 39256 del 29/03/2019, Parkhomenko).

Rientra, infatti, nel proprium dell'infermiere - hanno rilevato i giudici di legittimità - controllare il decorso postoperatorio del paziente ricoverato in reparto, in modo da poter porre le condizioni, in caso di dubbio, di un tempestivo intervento del medico: "Difatti, proprio in forza delle competenze professionali dell'infermiere (a propria volta delineate nel regolamento emesso con D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 e, successivamente, dal D.M. 14 settembre 1994, n. 739), è evidente il compito cautelare essenziale che lo stesso svolge nella salvaguardia della salute del paziente; essendo, come detto, l'infermiere onerato di vigilare sul decorso postoperatorio, proprio ai fini di consentire, nel caso, il tempestivo intervento del medico".

Tali compiti, si è aggiunto, sono ravvisabili pur in carenza di una autonomia valutativa, diagnostica e medica dell'infermiere, rispetto al sanitario; non è infatti in discussione, anche tenendo conto dei diversi spazi decisionali dell'infermiere rispetto al medico, che sussiste comunque un obbligo in capo all'infermiere - espressione dell'obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex artt. 2 e 32 Cost. - nei confronti dei pazienti, la cui salute il medesimo deve tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l'integrità; obbligo di protezione che perdura, inoltre, per l'intero tempo del turno di lavoro (Sez. 4, n. 21449 del 25/05/2022, Bisogni).

Sulla base di tali premesse, in relazione al caso in esame, la Corte di Cassazione ha ritenuto logica, ed immune dal contestato vizio di violazione di legge, la motivazione dei giudici di merito. L'imputata aveva, infatti, omesso, per tutto il periodo del turno alla stessa affidato, di effettuare i periodici accessi presso la stanza del degente; malgrado i segnali del monitor inerenti all'aumento della frequenza cardiaca e gli evidenti segni di sofferenza palesati dal paziente, la medesima non aveva, inoltre, come detto, ritenuto di dover manifestare tale situazione al medico competente, al fine di procedere ai più opportuni approfondimenti diagnostici. 

In considerazione di tale quadro sintomatico, gravava, invece sulla medesima, quale infermiera professionale, il preciso obbligo, conseguente al concreto contenuto della propria posizione di garanzia - di segnalare la situazione al sanitario.

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto rigettato il ricorso proposto dall'imputata.

Responsabilità medica: l'aumento dimensionale di una neoplasia di natura maligna è riconducibile al concetto penalistico di "malattia".

 In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 40732, pronunciata all'udienza del 14 settembre 2023 (deposito motivazioni in data 6 ottobre 2023) ha preso in esame la questione se l'aumento dimensionale di una neoplasia di natura maligna sia riconducibile al concetto penalistico di "malattia", come inteso dalla norma incriminatrice di cui all'art. 590 c.p..

Il fatto. 

Un imputato proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la Corte di appello di Bologna ne aveva confermato la responsabilità, agli effetti civili, per il reato di cui all'art. 590 c.p.. Era ascritto al predetto, nella propria qualità di responsabile dell'unità Operativa di senologia di una struttura ospedaliera, di aver cagionato ad una paziente lesioni personali, consistite nell'aggravamento volumetrico di una "formazione solida" alla mammella destra, la cui esistenza era stata accertata a seguito di ecografia. Il medico aveva, infatti, determinato l'aggravamento di tale patologia tumorale in quanto, all'esito di una visita senologica sulla paziente (che si era rivolta a lui per sottoporgli l'esito dell'ecografia eseguita due giorni prima), pur in presenza di un quadro ecografico dubbio per neoplasia, aveva programmato l'asportazione del nodulo in regime di routine e senza urgenza, cosi ritardando l'accertamento e la cura della malattia.

L'intervento di asportazione aveva, in seguito, rivelato la natura maligna della neoformazione e l'interessamento dei linfonodi ascellari. La donna era stata quindi sottoposta ad un intervento di mastectomia totale, con asportazione dei linfonodi ascellari, nonché, nei mesi successivi, a due cicli di chemioterapia.

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Tramite i propri motivi di ricorso, l'imputato lamentava erronea applicazione dell'art. 590 c.p.. Secondo un orientamento giurisprudenziale ormai consolidato, infatti, si sosteneva, ai fini della configurabilità del delitto di lesioni personali, la nozione di malattia non comprende tutte le alterazioni di natura anatomica - che possono anche mancare - bensì solo quelle da cui derivi una limitazione funzionale o un significativo processo patologico o l'aggravamento di esso, ovvero la compromissione delle funzioni dell'organismo, anche non definitiva, ma comunque significativa. Pertanto, non ogni alterazione anatomica costituisce malattia in senso penalistico, ed è tale soltanto il processo patologico che si manifesta con un'apprezzabile menomazione funzionale dell'organismo. 

Inoltre, si aggiungeva come, in tema di responsabilità medica, sia stata ritenuta idonea ad integrare il reato di lesioni colpose anche "la condotta antidoverosa del sanitario che determini l'aumento del periodo di tempo necessario alla guarigione o alla stabilizzazione dello stato di salute del paziente" (Sez. 4, n. 5315 del 08/11/2019, dep. 2020, Lipari); nel caso di specie, tuttavia, il ritardo diagnostico del quale l'imputato era stato ritenuto responsabile non aveva determinato una malattia e, dunque, non aveva causato una "lesione personale" rilevante ai sensi dell'art. 590 c.p.. Nel corso del giudizio, infatti, non era emerso che tale ritardo avesse determinato un'apprezzabile menomazione funzionale dell'organismo della paziente né un aumento del tempo necessario alla guarigione o alla stabilizzazione dello stato di salute della medesima.

La decisione.

La Corte ha, in primis, rilevato come, secondo i giudici di merito, il ritardo diagnostico avesse causato una lesione rilevante ai sensi dell'art. 590 c.p. per il fatto di aver determinato un significativo accrescimento del nodulo mammario. Pertanto, se pure non vi era stato, nel corso del periodo intercorrente tra l'effettuazione della visita senologica da parte dell'imputato e l'esecuzione dell'intervento di mastectomia, un significativo cambiamento nella stadiazione del tumore, tuttavia, aveva avuto luogo una crescita del volume del nodulo neoplasico; tale aumento dimensionale costituiva, invero, un aggravamento della malattia, penalmente rilevante ai sensi dell'art. 590 c.p..

I giudici di legittimità hanno pertanto affrontato la questione se, qualificando come malattia, indipendentemente dalle sue conseguenze, l'aumento dimensionale di una neoplasia di natura maligna, i giudici di merito abbiano compiuto errori logici o giuridici.

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Sul punto, il Collegio ha rilevato come, secondo un indirizzo giurisprudenziale ormai consolidato, "ai fini della configurabilità del delitto di lesioni personali, la nozione di malattia non comprende tutte le alterazioni di natura anatomica, che possono anche mancare, bensì solo quelle da cui deriva una limitazione funzionale o un significativo processo patologico o l'aggravamento di esso ovvero una compromissione delle funzioni dell'organismo, anche non definitiva, ma comunque significativa" (Sez. 5, n. 33492 del 14/05/2019, Gattuso; Sez. 4, n. 22156 del 19/04/2016, De Santis). 

Più in particolare, nell'ambito dello specifico settore della responsabilità medica, si è osservato come tale nozione sia stata approfondita, specificando che anche il tempo necessario per ridurre o stabilizzare definitivamente una patologia preesistente può considerarsi malattia: risponde, perciò, del reato di lesioni colpose il sanitario che, con la propria condotta antidoverosa, determini l'aumento di tale periodo di tempo (Sez. 4, n. 5315 del 08/11/2019, dep. 2020, Lipari).

Tale indirizzo giurisprudenziale non ha, pertanto, escluso che l'aggravamento di una malattia possa essere, esso stesso, una malattia penalmente rilevante, e non solo in relazione al maggior tempo necessario per determinare la guarigione o la stabilizzazione del processo patologico.

Sul punto, i giudici di legittimità hanno ricordato come una delle prime sentenze con le quali furono affermati i predetti principi (Sez. 4, n. 17505 del 19/03/2008, Pagnani) si riferiva proprio alla ritardata diagnosi di un tumore maligno che aveva determinato una crescita della lesione tumorale, ma non aveva inciso sul trattamento terapeutico (mastectomia totale) poiché, se la diagnosi fosse stata precoce, quel trattamento sarebbe stato comunque necessario. In tale occasione, la Corte, dopo aver affermato il principio (all'epoca innovativo) secondo cui "ai fini della configurabilità del delitto di lesioni personali, la nozione di malattia giuridicamente rilevante non comprende tutte le alterazioni di natura anatomica, che possono in realtà anche mancare, bensì solo quelle alterazioni da cui deriva una limitazione funzionale o un significativo processo patologico ovvero una compromissione delle funzioni dell'organismo, anche non definitiva, ma comunque significativa", aveva rilevato che, nel caso sottoposto alla sua attenzione, si era in presenza di una formazione tumorale di natura maligna - e quindi di una "malattia" in senso medico legale; sicché l'accrescimento delle dimensioni di tale formazione non poteva essere qualificato in altro modo che come un "aggravamento della malattia".

Ciò premesso, la Suprema Corte ha ritenuto pienamente condivisibili tali considerazioni, ed ha pertanto ribadito come non vi sia alcun dubbio che l'insorgenza di un nodulo mammario sia una "malattia" in senso medico legale: tale è, infatti, si è affermato, ogni processo patologico idoneo ad incidere in modo significativo sulla integrità fisica e sulla salute di una persona. Da tale premessa discende perciò che, se il nodulo è una malattia, allora l'aumento delle sue dimensioni, anche se inidoneo a determinare un cambiamento del livello di stadiazione del tumore, costituisce, tuttavia,  un aggravamento della malattia medesima, con conseguente integrazione della fattispecie di cui all'art. 590 c.p., atteso che, per giurisprudenza costante, cagionare l'aggravamento equivale a cagionare la malattia (in tal senso: Sez. 4, n. 46586 del 28/10/2004, Ardizzone; Sez. 5, n. 2782 del 05/10/1989, Cantagallo; Sez. 4, n. 7475 del 09/12/1985, Bazzi; Sez. 4, n. 17505 del 19/03/2008, Pagnani).

Nel caso di specie, ricorreva, pertanto, tale ipotesi delittuosa: il decorso del tempo aveva, infatti, determinato un'alterazione anatomica assai rilevante, essendo stati asportati due noduli la cui dimensione complessiva era quasi doppia rispetto a quella della neoformazione la cui esistenza era emersa all'esito dell'ecografia. 

La Corte ha, infine, ricordato come, secondo la giurisprudenza di legittimità, la scienza medica "sostiene la necessità di una sollecita diagnosi delle patologie tumorali" sottolineando che "la prognosi della malattia varia a seconda della tempestività dell'accertamento" (Sez. 4, n. 36603 del 05/05/2011, Faldetta; Sez. 4, n. 50975 del 19/07/2017, Memeo; Sez. 4, n. 23252 del 21/02/2019 Leuzzi). Non può pertanto essere considerata contraddittoria od illogica, si è osservato, l'affermazione secondo la quale, se la diagnosi e la terapia fossero state più tempestive, con elevato grado di credibilità razionale, l'accrescimento del nodulo non vi sarebbe stato o vi sarebbe stato in misura minore.

Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha perciò rigettato il ricorso proposto dall'imputato.

Responsabilità medica: successione di posizioni di garanzia e cooperazione colposa tra primario e dirigente medico in relazione all'effettuazione di un esame urgente ed al trasferimento di un paziente presso altra struttura sanitaria.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 34536, pronunciata all'udienza del 27 giugno 2023 (deposito motivazioni in data 7 agosto 2023), ha preso in esame il tema della cooperazione colposa tra primario e dirigente medico.

Il fatto.

Il Procuratore Generale presso la Corte d'Appello di Campobasso proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la locale Corte territoriale, in parziale riforma della sentenza di primo grado, aveva assolto un dirigente medico, in servizio presso l'unità operativa di neurochirurgia di una struttura ospedaliera, dal reato di omicidio colposo, confermando invece la condanna nei confronti del coimputato, direttore dell'Unità operativa di Neurochirurgia del medesimo nosocomio.

Nella fattispecie, una paziente era stata trasportata d'urgenza presso una struttura ospedaliera, ove le era stata diagnosticata, al pronto soccorso, un'emorragia cerebrale; di seguito, era stata indirizzata presso il reparto di neurochirurgia, ove era emerso un quadro clinico di emorragia sub aracnoidea con sospetto aneurisma della arteria comunicante anteriore, e si era evidenziato un iniziale idrocefalo. 

Il giorno successivo, l'imputata dirigente medico, in servizio presso il reparto, aveva richiesto un'angiografia cerebrale urgente, e di tale richiesta aveva informato anche il primario facente funzioni, coimputato. Dall'esame angiografico era quindi emerso un aneurisma cerebrale nella comunicante anteriore. Dopo un periodo di condizioni stazionarie - successivo ad un intervento di embolizzazione della sacca aneurismatica ed alla risoluzione della emorragia sub aracnoidea - si era disposto che la paziente fosse trasferita presso altro ospedale, ma il giorno prima del trasferimento i figli della donna erano stati informati della necessità di eseguire un intervento urgente, consistente in "derivazione liquorale dell'idrocefalo". A seguito dell'intervento, eseguito in una situazione di conclamata evoluzione negativa e irrimediabilmente compromessa, la paziente era quindi entrata in coma e, dopo un lungo stato vegetativo, era deceduta.

Agli imputati era stato ascritto di aver agito con colpevole ritardo ed in violazione delle linee guida, che prescrivevano di intervenire entro le 72 ore nei pazienti affetti da ESA, avendo colpevolmente ritardato l'esecuzione dell'angiografia e l' intervento di embolizzazione interna. Al solo dirigente medico era stato contestato di non essersi avveduta della problematica relativa a idrocefalo, già evidenziata in fase iniziale, nella TC eseguita all' ingresso in ospedale, nonostante le due consulenze richiestale, e di non aver disposto l' intervento appropriato di derivazione liquorale, eseguito tardivamente da altro sanitario.

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All'esito del giudizio di primo grado, era stata riconosciuta la colpevolezza di entrambi gli imputati. Era, infatti, risultato pacifico come la struttura ospedaliera non disponesse di un reparto attrezzato per eseguire l'esame angiografico, e come, a tal fine, disponesse di una convenzione con altro nosocomio, che però non assicurava l' intervento in urgenza; pertanto, al fine di intervenire nelle 72 ore, come prescritto dalle linee guida, doveva essere valutato e disposto il trasferimento della paziente presso una struttura sanitaria in grado di far fronte alla patologia in atto. L'atto da compiere in assoluta urgenza, idoneo a scongiurare l'evento, secondo quanto ritenuto dal Tribunale, sarebbe stato l'angiografia urgente con il successivo intervento di embolizzazione dell'aneurisma. Pertanto, l'imputata dirigente medico, la quale, dopo aver richiesto l'angiografia urgente, pur sapendo delle carenze strutturali dell'ospedale, non aveva sollecitato l'adozione di misure idonee a trattare tempestivamente la stessa, aveva assunto una condotta palesemente negligente. A sua volta, il primario del reparto di neurochirurgia, avvisato della richiesta urgente dalla collega, e delle condizioni della paziente, avrebbe dovuto adoperarsi affinché le fossero prestate con urgenza le necessarie cure.

La Corte d'appello, invece, pur confermando la ricostruzione del giudice di prime cure in ordine al nesso di causalità tra la condotta omissiva e l'evento, aveva assolto il dirigente medico, atteso che non era stato dimostrato che la medesima avesse avuto "l'affidamento esclusivo" della paziente medesima. La Corte aveva confermato invece la condanna del primario, che avrebbe dovuto provvedere tempestivamente al trasferimento della paziente, al fine di eseguire l'intervento di embolizzazione.

Tramite il proprio ricorso, il Procuratore generale lamentava una violazione di legge, per avere la Corte territoriale assolto il dirigente medico, sulla base della ritenuta, erronea, insussistenza di una posizione di garanzia in capo alla medesima. In particolare, i giudici d'appello avevano errato nel ritenere necessaria la prova che l'imputata avesse avuto incarico di seguire "in via esclusiva" l'evoluzione della paziente dopo il ricovero. Tale assunto, infatti, si poneva in contrasto con la consolidata giurisprudenza di legittimità, secondo cui, avvenuta la presa in carico del paziente, ricoverato nel reparto di appartenenza, il medico riveste una posizione di garanzia, e non è necessario alcun affidamento in via esclusiva.

La decisione.

La Suprema Corte ha ritenuto fondato il motivo di ricorso proposto dal Procuratore Generale, osservando come la motivazione della Corte territoriale - ove si affermava che: "non consta, con la necessaria univocità probatoria, che l'imputata abbia personalmente avuto affidamento di seguire in via esclusiva l'evoluzione della paziente nei giorni immediatamente successivi al 25 settembre 2010, quando si era ancora in tempo per arrestare l' ingravescente idrocefalo post emorragico della medesima inferma" - contrasti con i principi ripetutamente affermati in materia di responsabilità medica. Sul punto, si è infatti rilevato come, nelle ipotesi di assunzione di posizioni di garanzia e successione di più garanti nella gestione dei pazienti, è pacifico il principio per cui ciascun garante risponde del rispettivo comportamento doveroso omesso (Sez. 4, n. 1175 del 02/10/2018; Sez. 4, n. 6405 del 22/01/2019). Si è, inoltre, aggiunto che, qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché non svolta contestualmente, ogni sanitario è tenuto, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, all'osservanza degli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Da ciò consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. 

Ed ancora, si è ricordato come non possa invocare il principio di affidamento l'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché, allorquando il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere carattere di eccezionalità ed imprevedibilità, ciò che si verifica solo allorquando la condotta sopravvenuta abbia fatto venire meno la situazione di pericolo originariamente provocata o l'abbia in tal modo modificata da escludere la riconducibilità al precedente garante della scelta operata (Sez. 4, n. 46824 del 26/10/2011, Castellano; Sez. 4, n. 30991 del 06/02/2015; Sez. 4, n. 24895 del 12/05/2021).

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Ciò premesso con riguardo ai principi giurisprudenziali in materia, i giudici di legittimità hanno rilevato come, nel caso di specie, fosse stato accertato che l'imputata, dirigente medico del reparto di neurologia ove era stata ricoverata la paziente, aveva visitato la medesima il giorno successivo al ricovero, e prescritto con urgenza l'angiografia con embolizzazione, prendendo quindi in carico la paziente medesima, instaurando una relazione terapeutica con la stessa ed assumendo, quindi, una posizione di garanzia (Sez. 4, n. 10819 del 04/03/2009; Sez. 4, n. 15178 del 12/01/2018). Inoltre, era stato accertato nel corso del giudizio di merito come il primario fosse stato avvisato delle condizioni di salute della paziente e dell'urgenza dell' intervento di angiografia, assumendo quindi a sua volta una posizione di garanzia che, in ragione dei poteri rivestiti, lo avrebbe obbligato a disporre il trasferimento della paziente presso altra struttura in grado di eseguire tale intervento. Il Collegio ha dunque confermato, sulla base delle peculiarità del caso, la sussistenza di una specifica posizione di garanzia del primario, il quale normalmente non assume la gestione diretta dei pazienti, restando responsabile soltanto della struttura e dell'organizzazione del reparto (Sez. 4, n. 10152 del 02/03/2021; Sez. 4, n. 18334 del 21/06/2017). In tale fattispecie, infatti, il primario era stato direttamente investito proprio dalla segnalazione della coimputata della necessità di eseguire un intervento di angiografia, che non poteva pacificamente essere effettuato presso il nosocomio presso cui si trovava la paziente. 

Ciò posto, la Corte ha quindi affermato come alla posizione di garanzia nella gestione della paziente assunta dal dirigente medico, attraverso la presa in carico della donna, si è certamente aggiunta l'assunzione di altra posizione di garante da parte del primario del reparto, che avrebbe dovuto attivare i propri specifici poteri organizzativi, ben conoscendo le carenze strutturali del reparto di cui era al vertice. 

Tale, ulteriore figura di garante non poteva, tuttavia, esimere il dirigente medico, in forza della precedente presa in carico della paziente, dall'obbligo di monitorare le condizioni di salute della paziente nei giorni successivi al ricovero. Sul punto - hanno infatti osservato i giudici di legittimità - l' intervento di angiografia con embolizzazione, come accertato dai giudici di merito, sarebbe intervenuto in tempo utile se eseguito almeno entro la giornata in cui l'imputata era presente in reparto dalle 8 del mattino. Dunque, quest'ultima, perfettamente edotta della situazione clinica della paziente, avendo ella stessa prescritto un esame che sapeva non eseguibile presso l'ospedale presso cui era collocata la paziente, avrebbe dovuto assicurarsi dell'effettiva adozione delle necessarie misure perché l'esecuzione dell'angiografia fosse posta in essere, senza fare affidamento sull'operato del primario. Ciò in base al predetto principio giurisprudenziale, a mente del quale ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista.

L'imputata, dunque, avrebbe dovuto controllare se l'intervento da lei stessa prescritto fosse stato eseguito o, come detto, attivarsi per disporne l'esecuzione urgente. Peraltro, ha osservato la Corte, il Tribunale, a differenza dei giudici d'appello, si era espresso con riguardo ai poteri del dirigente medico della competente Unità Operativa - quale era l'imputata - relativamente al trasferimento dei pazienti, chiarendo come, oltre certamente al primario, anche il medico in posizione di dirigente abbia, in concreto, il potere di disporre il trasferimento dei pazienti ad altro nosocomio, previa autorizzazione del direttore sanitario.

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto annullato con rinvio la sentenza, in riferimento alla posizione dell'imputata.

Responsabilità sanitaria: cooperazione colposa e dissenso del medico.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 16094, pronunciata all'udienza del 26 ottobre 2022 (deposito motivazioni in data 17 aprile 2023), ha preso in esame il tema concernente il rilievo del dissenso manifestato dal medico nell'ambito di un'attività nella quale cooperino più sanitari.

Il fatto.

Un'imputata proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Reggio Calabria ne aveva confermato la responsabilità, in qualità di medico chirurgo addetta al reparto di Chirurgia generale, in servizio presso una struttura ospedaliera, in ordine al reato di omicidio colposo, commesso unitamente ad un collega avente le medesime mansioni. 

Nella fattispecie, era ascritto agli imputati di aver cagionato la morte di una paziente, ricoverata presso l'ospedale ove prestavano servizio i predetti sanitari, per essere sottoposta ad un intervento di laparoscopia, programmato per la riduzione di un'ernia post chirurgica addominale. Tale intervento era stato eseguito dal collega dell'imputata; nei giorni successivi, il decorso post operatorio della paziente era risultato regolare, sicché la medesima era stata dimessa, con programmazione di una visita di controllo tre giorni dopo.

La sera dello stesso giorno, tuttavia, la paziente aveva accusato forti dolori addominali e dispnea, ed era stata, perciò, nuovamente ricoverata presso il reparto di Chirurgia Generale. La donna era stata, quindi, inviata dal reparto Chirurgia all'Unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC), dove il giorno dopo, era stata sottoposta ad Angio-Tac, da cui era risultato un versamento liquido con raccolta saccata nel mesentere"; tale referto era stato trasmesso ai medici della Chirurgia Generale, ai quali era stata richiesta visita specialistica. All'esito di ulteriori esami, era stato, quindi, rilevato un calo di Antitrombina III; i medici dell'UTIC avevano, pertanto, praticato alla paziente una trasfusione di plasma, ed era stata eseguita una consulenza chirurgica che aveva evidenziato "presenza di sieroma e di versamento tra epiploon e rete intraperitoneale. In atto indicato trattamento conservativo".

Nei giorni successivi, la paziente, a seguito di ulteriori complicanze, era stata nuovamente trasferita in Chirurgia generale, ivi giungendo la sera, in orario successivo alla visita effettuata dall'imputata, che aveva annotato nel diario clinico che l'esplorazione rettale aveva evidenziato residui fecali nell'ampolla, che era stata posizionata sonda rettale con modesta fuoriuscita di aria, e che era stato applicato alla paziente un sondino nasogastrico concludendo per la prescrizione di RX torace e RX diretta addome. Nella cartella clinica, quale diagnosi di entrata, era stata indicata "peritonite localizzata da fissurazione di anse del tenue in paziente operata di laparocele" e nel diario clinico era stata annotato "RX diretta addome di controllo per domattina".

Nei giorni successivi, le annotazioni riportate nel diario clinico avevano evidenziato condizioni migliorate; successivamente, l'esecuzione della TAC aveva richiesto una puntura esplorativa ed una aspirazione ecoguidata della raccolta. Al nuovo intervento chirurgico aveva, tuttavia, fatto seguito, nel volgere di pochi giorni, l'aggravamento delle condizioni cliniche della paziente, già compromesse dal grave stato settico con insufficienza multi organo, e la medesima era quindi deceduta.

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I giudici di merito avevano ritenuto come entrambi gli imputati avessero omesso di predisporre tempestivamente la TAC e la conseguente puntura esplorativa, la cui effettuazione avrebbe permesso di intervenire chirurgicamente in modo tempestivo, e di accertare la peritonite da cui la paziente era affetta, ponendovi rimedio ed evitando uno stato di sepsi generalizzata che l'aveva condotta alla morte. Il ritardo nell'effettuazione della TAC e della puntura esplorativa avevano, perciò, determinato un ritardo dell'intervento, eseguito solo allorché non avrebbe più potuto avere effetti risolutivi, attese le condizioni non più recuperabili della paziente.

Il dato più allarmante era stato, tuttavia, l'esito dell'Angio Tac, che aveva evidenziato in addome una raccolta liquida in più parti ed una falda di aria libera, quest'ultima indice di perforazione. A fronte di tale esito, l'imputata, anziché far eseguire una Tac, aveva disposto una RX addome richiesta "per livelli", segno, si era rilevato, che la medesima aveva il sospetto di una perforazione; né in tal senso aveva deciso il collega. La Tac avrebbe rilevato l'esistenza di una perforazione intestinale, cosicché i sanitari avrebbero potuto effettuare una puntura esplorativa per accertare il tipo di liquido che si era raccolto nell'addome della paziente. 

Si era quindi ritenuto come la condotta dei medici fosse stata negligente, nonché imperita, nella misura in cui gli stessi avevano interpretato gli esiti della Angio-Tac come indicativi di una raccolta saccata, anziché come indici di una perforazione di visceri intestinali, diminuendo fortemente le chances di sopravvivenza della persona offesa. 

La Corte d'appello, in particolare, aveva ritenuto gravemente negligente la condotta del collega dell'imputata, per avere omesso la corretta diagnosi di peritonite, già formulabile all'esito della Tac, e per non aver quindi posto in essere la necessaria condotta salvifica, costituita dall'intervento chirurgico, che era stato effettuato solo otto giorni dopo, e per non aver eseguito altra Tac al fine di monitorare la situazione, esame disposto, anche in questo caso, con un ritardo di diversi giorni. Era risultato, peraltro, come la rottura dell'ansa si fosse verificata, probabilmente, in concomitanza con il rientro della paziente in ospedale, causato dai forti dolori addominali; al momento dell'effettuazione della Tac vi era quindi, sicuramente, una peritonite, ma non una sepsi generalizzata quale quella riscontrata nel corso dell'intervento, conseguenza dell'aggravamento della malattia, in assenza di cure adeguate.

La decisione.

La Corte di Cassazione ha premesso come il caso di specie rientri nell'ipotesi di cooperazione colposa di più medici, intervenuti in momenti diversi, cui si è contestata la scelta di aver atteso diversi giorni per intervenire e risolvere chirurgicamente la complicanza verificatasi in seguito all'intervento operatorio. Il collegio peritale nominato in appello aveva, infatti, affermato come una condotta alternativa attiva avrebbe consentito con elevato grado di probabilità prossimo alla certezza tecnica di contrastare la peritonite in atto, rimuovendo chirurgicamente le cause della medesima. Tale condotta sarebbe stata di piena efficacia rispetto alle probabilità di sopravvivenza della paziente a partire dal giorno in cui era stata effettuata con certezza la diagnosi radiologica di peritonite. Il decesso della paziente, si  è osservato, è stato quindi ritenuto ascrivibile ad un ritardo nell'effettuazione del secondo intervento chirurgico.

I giudici di legittimità hanno quindi preso in esame la questione concernente il rapporto di causalità tra la condotta ascrivibile all'imputata e l'evento morte, oggetto del ricorso; considerato il momento ed il ruolo dalla medesima assunto nella vicenda, i giudici di legittimità hanno quindi operato le seguenti osservazioni.

La Corte ha innanzitutto premesso come nell'ambito dell'attività medica e della cosiddetta "responsabilità di èquipe", (cui può essere assimilata, si è rilevato, anche la situazione di più medici che si sono occupati in successione dello stesso paziente) il principio di affidamento (in forza del quale il titolare di una posizione di garanzia, come tale tenuto giuridicamente a impedire la verificazione di un evento dannoso, può andare esente da responsabilità quando questo possa ricondursi alla condotta esclusiva di altri, contitolare di una posizione di garanzia, sulla correttezza del cui operato il primo abbia fatto legittimo affidamento) consente di confinare l'obbligo di diligenza del singolo sanitario entro limiti compatibili con l'esigenza del carattere personale della responsabilità penale, sancito dall'art. 27 della Costituzione. Il riconoscimento della responsabilità per l'eventuale errore altrui, infatti, non è illimitato e impone, per essere affermato, non solo l'accertamento della valenza concausale del concreto comportamento attivo od omissivo tenuto rispetto al verificarsi dell'evento ma anche la rimproverabilità di tale comportamento sul piano soggettivo secondo i principi in tema di colpa (Sez. 4, 12.2.2019 n. 30626).

Viceversa, si è, altresì, affermato come, in tema di cooperazione colposa, non possa invocare il principio di affidamento l'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché la sua responsabilità persiste in base al principio di equivalenza delle cause, salva l'affermazione dell'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che presenti il carattere di eccezionalità e imprevedibilità. (sez. 4, n. 24895 del 12/5/2021, Sonaglioni; n. 39727 del 12/6/2019, Perugino, in materia di dissenso dall'operato del collega, da parte del sanitario in possesso di cognizioni tecniche per cogliere l'errore di quegli, con richiamo in motivazione a sez. 4, n. 7667 del 13/12/2017, dep. 2018, Capodiferro e altri; sez. 3, n. 43828 del 29/9/2015, Cavone; Sez. 4, n. 24895 del 12/05/2021).

Nella giurisprudenza di legittimità si è, inoltre, evidenziato come, in caso di responsabilità professionale, configurata a titolo di cooperazione colposa multidisciplinare, con specifico riferimento all'attività medico-sanitaria svolta in equipe e, più in generale, all'attività medico-chirurgica - l'accertamento del nesso causale rispetto all'evento verificatosi deve essere compiuto con riguardo alla condotta e al ruolo di ciascuno, non potendosi configurare aprioristicamente una responsabilità di gruppo, in particolare quando i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti tra loro, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione degli spazi di competenza altrui (cfr. Sez. 4, n. 49774 del 21/11/2019).

L'obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell'equipe medica, tuttavia, concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali (sez. 4, n. 53315 del 18/10/2016, Paita e altri) sebbene tale obbligo di vigilanza non possa operare rispetto a quelle fasi dell'intervento, nelle quali i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell'intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui (sez. 4, n. 27314 del 20/4/2017, Puglisi). L'obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell'equipe medica concerne, pertanto, non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, in quanto tali rilevabili con l'ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio. L'assunto in questione, hanno rilevato i giudici di legittimità, è stato, per esempio, espresso nel confermare la sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo nei confronti, oltre che del ginecologo, anche delle ostetriche, in considerazione del fatto che l'errore commesso dal ginecologo nel trascurare i segnali di sofferenza fetale non esonerava le ostetriche dal dovere di segnalare il peggioramento del tracciato cardiotocografico, in quanto tale attività rientrava nelle competenze di entrambe le figure professionali operanti in equipe (Sez. 4, n. 53315 del 18/10/2016, Paita).

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La Corte di Cassazione ha quindi preso in esame l'ipotesi in cui, nell'ambito di un'attività medica in cui cooperano più soggetti, sia manifestato un dissenso  da parte dei soggetti coinvolti.

A tal riguardo, si è affermato come, in tema di colpa medica, deve escludersi che possa invocare esonero da responsabilità il chirurgo che si sia fidato acriticamente della scelta del collega più anziano, pur essendo in possesso delle cognizioni tecniche per coglierne l'erroneità, ed avendo pertanto il dovere di valutarla e, se del caso, contrastarla. (Fattispecie in cui la Corte ha ritenuto immune da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità del medico - ginecologo per il decesso di una paziente a seguito di emorragia conseguente a intervento di parto cesareo, per aver omesso di valutare e contrastare, nonostante la assoluta gravità delle condizioni in cui versava la persona offesa, la decisione del collega più anziano di non procedere ad intervento di isterectomia) (Sez. 4, n. 7667 del 13.12.2017, dep.2018; ed ancora, sez. 4, n. 39727 de112/06/2019, fattispecie in cui la Corte ha ritenuto immune da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità dell'aiuto chirurgo, componente dell'equipe medica che aveva provveduto all'esecuzione di un parto cesareo nel corso del quale si erano manifestate evidenti situazioni critiche interne, per non avere dissentito dall'operato del primario e non averlo indirizzato alla immediata isterectomia, che avrebbe impedito il verificarsi della successiva emorragia, causa della morte della partoriente).

Il medico componente della equipe chirurgica in posizione di secondo operatore che non condivide le scelte del primario adottate nel corso dell'intervento operatorio, ha, dunque, l'obbligo, per esimersi da responsabilità, di manifestare espressamente il proprio dissenso, senza che tuttavia siano necessarie particolari forme di esternazione dello stesso (Sez. 3, n. 43828 del 29/09/2015, Cavone: in motivazione, la Corte ha sottolineato che la valutazione relativa alla idoneità della forma di dissenso impiegata ad escludere la responsabilità penale deve essere compiuta avendo riguardo al contesto in cui questa opinione è stata resa manifesta, dovendo necessariamente distinguersi tra la situazione in cui si procede a scelte puramente terapeutiche e quella di tipo operatorio).

Nel caso di specie, con particolare riferimento al ruolo assunto nella vicenda de qua dall'imputata, la Corte ha osservato come la stessa non avesse partecipato all'intervento, visitando la paziente solo diversi giorni dopo il medesimo, quando le aveva proposto le dimissioni. 

Il primo vero contatto con la paziente era avvenuto allorché l'imputata era stata chiamata per una consulenza chirurgica dai colleghi dell'Utic. Nel frangente, si era avveduta del fatto che la paziente avesse un addome "brutto", aveva eseguito esami ed avvertito telefonicamente il collega coimputato della necessità di una rivalutazione chirurgica del caso (venendo dallo stesso rassicurata che avrebbe visitato la paziente il mattino dopo).

Due giorni dopo, l'imputata aveva svolto il turno mattutino, annotando che la paziente era canalizzata, ed il giorno dopo ancora aveva svolto il turno con il collega ed il primario; dalle risultanze dibattimentali, era emerso come la medesima avesse suggerito una puntura esplorativa, ma i colleghi si erano mostrati contrari. L'imputata era, quindi, stata di guardia per il turno interdivisionale, ed in seguito aveva partecipato all'intervento sulla paziente, senza, tuttavia, svolgere alcun ruolo significativo.

In tali termini ricostruito il contributo dell'imputata nel lasso temporale di una settimana, la sentenza di merito aveva rimproverato all'imputata di non avere assunto la decisione di intervenire chirurgicamente sulla paziente la sera in cui, chiamata dai colleghi della cardiologia, era stata posta di fronte alla situazione clinica della paziente evidenziata dal chiaro esito della Tac. Più in particolare, l'addebito colposo era consistito nel non avere l'imputata, nella propria posizione di dirigente medico, equiordinata al collega coimputato, e quindi titolare di analoga posizione di garanzia, manifestato in maniera espressa il proprio dissenso rispetto a scelte terapeutiche non condivise anche, eventualmente, rivolgendosi al primario (figura che, tuttavia, si osserva, era stata "solo genericamente evocata", ma che non risultava essere stata contattata al fine di esprimere le proprie perplessità in ordine alla scelta del collega di non operare immediatamente)

Tanto premesso, il Collegio ha rilevato come la sentenza impugnata, dopo aver evidenziato che l'imputata aveva tenuto una condotta definita dai consulenti tecnici come "proattiva", disponendo ulteriori esami nonché il trasferimento della paziente in Chirurgia, aveva, tuttavia, affermato la responsabilità della medesima a titolo di cooperazione colposa, senza tuttavia individuare le condotte che ella avrebbe dovuto tenere, al fine di rendere manifesto il suo contrario avviso rispetto alla scelta di procrastinare l'intervento chirurgico, e considerato altresì che anche l'opzione di interpellare direttamente il primario sarebbe stata inutile in base alle modalità di gestione del reparto.

La Corte di Cassazione ha pertanto osservato come l'apparato motivazionale della sentenza impugnata sia incorso in un profilo di evidente lacunosità e contraddittorietà laddove, pur dando atto in più punti del dissenso manifestato dall'imputata al collega in ordine ad una scelta terapeutica non condivisa, ha tuttavia ritenuto la sussistenza del rapporto di causalità tra la effettiva condotta ascrivibile alla ricorrente e l'evento morte della paziente.

Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto annullato con rinvio, agli effetti civili, la sentenza impugnata.