Responsabilità medica: successione di posizioni di garanzia e cooperazione colposa tra primario e dirigente medico in relazione all'effettuazione di un esame urgente ed al trasferimento di un paziente presso altra struttura sanitaria.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 34536, pronunciata all'udienza del 27 giugno 2023 (deposito motivazioni in data 7 agosto 2023), ha preso in esame il tema della cooperazione colposa tra primario e dirigente medico.

Il fatto.

Il Procuratore Generale presso la Corte d'Appello di Campobasso proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la locale Corte territoriale, in parziale riforma della sentenza di primo grado, aveva assolto un dirigente medico, in servizio presso l'unità operativa di neurochirurgia di una struttura ospedaliera, dal reato di omicidio colposo, confermando invece la condanna nei confronti del coimputato, direttore dell'Unità operativa di Neurochirurgia del medesimo nosocomio.

Nella fattispecie, una paziente era stata trasportata d'urgenza presso una struttura ospedaliera, ove le era stata diagnosticata, al pronto soccorso, un'emorragia cerebrale; di seguito, era stata indirizzata presso il reparto di neurochirurgia, ove era emerso un quadro clinico di emorragia sub aracnoidea con sospetto aneurisma della arteria comunicante anteriore, e si era evidenziato un iniziale idrocefalo. 

Il giorno successivo, l'imputata dirigente medico, in servizio presso il reparto, aveva richiesto un'angiografia cerebrale urgente, e di tale richiesta aveva informato anche il primario facente funzioni, coimputato. Dall'esame angiografico era quindi emerso un aneurisma cerebrale nella comunicante anteriore. Dopo un periodo di condizioni stazionarie - successivo ad un intervento di embolizzazione della sacca aneurismatica ed alla risoluzione della emorragia sub aracnoidea - si era disposto che la paziente fosse trasferita presso altro ospedale, ma il giorno prima del trasferimento i figli della donna erano stati informati della necessità di eseguire un intervento urgente, consistente in "derivazione liquorale dell'idrocefalo". A seguito dell'intervento, eseguito in una situazione di conclamata evoluzione negativa e irrimediabilmente compromessa, la paziente era quindi entrata in coma e, dopo un lungo stato vegetativo, era deceduta.

Agli imputati era stato ascritto di aver agito con colpevole ritardo ed in violazione delle linee guida, che prescrivevano di intervenire entro le 72 ore nei pazienti affetti da ESA, avendo colpevolmente ritardato l'esecuzione dell'angiografia e l' intervento di embolizzazione interna. Al solo dirigente medico era stato contestato di non essersi avveduta della problematica relativa a idrocefalo, già evidenziata in fase iniziale, nella TC eseguita all' ingresso in ospedale, nonostante le due consulenze richiestale, e di non aver disposto l' intervento appropriato di derivazione liquorale, eseguito tardivamente da altro sanitario.

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All'esito del giudizio di primo grado, era stata riconosciuta la colpevolezza di entrambi gli imputati. Era, infatti, risultato pacifico come la struttura ospedaliera non disponesse di un reparto attrezzato per eseguire l'esame angiografico, e come, a tal fine, disponesse di una convenzione con altro nosocomio, che però non assicurava l' intervento in urgenza; pertanto, al fine di intervenire nelle 72 ore, come prescritto dalle linee guida, doveva essere valutato e disposto il trasferimento della paziente presso una struttura sanitaria in grado di far fronte alla patologia in atto. L'atto da compiere in assoluta urgenza, idoneo a scongiurare l'evento, secondo quanto ritenuto dal Tribunale, sarebbe stato l'angiografia urgente con il successivo intervento di embolizzazione dell'aneurisma. Pertanto, l'imputata dirigente medico, la quale, dopo aver richiesto l'angiografia urgente, pur sapendo delle carenze strutturali dell'ospedale, non aveva sollecitato l'adozione di misure idonee a trattare tempestivamente la stessa, aveva assunto una condotta palesemente negligente. A sua volta, il primario del reparto di neurochirurgia, avvisato della richiesta urgente dalla collega, e delle condizioni della paziente, avrebbe dovuto adoperarsi affinché le fossero prestate con urgenza le necessarie cure.

La Corte d'appello, invece, pur confermando la ricostruzione del giudice di prime cure in ordine al nesso di causalità tra la condotta omissiva e l'evento, aveva assolto il dirigente medico, atteso che non era stato dimostrato che la medesima avesse avuto "l'affidamento esclusivo" della paziente medesima. La Corte aveva confermato invece la condanna del primario, che avrebbe dovuto provvedere tempestivamente al trasferimento della paziente, al fine di eseguire l'intervento di embolizzazione.

Tramite il proprio ricorso, il Procuratore generale lamentava una violazione di legge, per avere la Corte territoriale assolto il dirigente medico, sulla base della ritenuta, erronea, insussistenza di una posizione di garanzia in capo alla medesima. In particolare, i giudici d'appello avevano errato nel ritenere necessaria la prova che l'imputata avesse avuto incarico di seguire "in via esclusiva" l'evoluzione della paziente dopo il ricovero. Tale assunto, infatti, si poneva in contrasto con la consolidata giurisprudenza di legittimità, secondo cui, avvenuta la presa in carico del paziente, ricoverato nel reparto di appartenenza, il medico riveste una posizione di garanzia, e non è necessario alcun affidamento in via esclusiva.

La decisione.

La Suprema Corte ha ritenuto fondato il motivo di ricorso proposto dal Procuratore Generale, osservando come la motivazione della Corte territoriale - ove si affermava che: "non consta, con la necessaria univocità probatoria, che l'imputata abbia personalmente avuto affidamento di seguire in via esclusiva l'evoluzione della paziente nei giorni immediatamente successivi al 25 settembre 2010, quando si era ancora in tempo per arrestare l' ingravescente idrocefalo post emorragico della medesima inferma" - contrasti con i principi ripetutamente affermati in materia di responsabilità medica. Sul punto, si è infatti rilevato come, nelle ipotesi di assunzione di posizioni di garanzia e successione di più garanti nella gestione dei pazienti, è pacifico il principio per cui ciascun garante risponde del rispettivo comportamento doveroso omesso (Sez. 4, n. 1175 del 02/10/2018; Sez. 4, n. 6405 del 22/01/2019). Si è, inoltre, aggiunto che, qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché non svolta contestualmente, ogni sanitario è tenuto, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, all'osservanza degli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Da ciò consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. 

Ed ancora, si è ricordato come non possa invocare il principio di affidamento l'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché, allorquando il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere carattere di eccezionalità ed imprevedibilità, ciò che si verifica solo allorquando la condotta sopravvenuta abbia fatto venire meno la situazione di pericolo originariamente provocata o l'abbia in tal modo modificata da escludere la riconducibilità al precedente garante della scelta operata (Sez. 4, n. 46824 del 26/10/2011, Castellano; Sez. 4, n. 30991 del 06/02/2015; Sez. 4, n. 24895 del 12/05/2021).

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Ciò premesso con riguardo ai principi giurisprudenziali in materia, i giudici di legittimità hanno rilevato come, nel caso di specie, fosse stato accertato che l'imputata, dirigente medico del reparto di neurologia ove era stata ricoverata la paziente, aveva visitato la medesima il giorno successivo al ricovero, e prescritto con urgenza l'angiografia con embolizzazione, prendendo quindi in carico la paziente medesima, instaurando una relazione terapeutica con la stessa ed assumendo, quindi, una posizione di garanzia (Sez. 4, n. 10819 del 04/03/2009; Sez. 4, n. 15178 del 12/01/2018). Inoltre, era stato accertato nel corso del giudizio di merito come il primario fosse stato avvisato delle condizioni di salute della paziente e dell'urgenza dell' intervento di angiografia, assumendo quindi a sua volta una posizione di garanzia che, in ragione dei poteri rivestiti, lo avrebbe obbligato a disporre il trasferimento della paziente presso altra struttura in grado di eseguire tale intervento. Il Collegio ha dunque confermato, sulla base delle peculiarità del caso, la sussistenza di una specifica posizione di garanzia del primario, il quale normalmente non assume la gestione diretta dei pazienti, restando responsabile soltanto della struttura e dell'organizzazione del reparto (Sez. 4, n. 10152 del 02/03/2021; Sez. 4, n. 18334 del 21/06/2017). In tale fattispecie, infatti, il primario era stato direttamente investito proprio dalla segnalazione della coimputata della necessità di eseguire un intervento di angiografia, che non poteva pacificamente essere effettuato presso il nosocomio presso cui si trovava la paziente. 

Ciò posto, la Corte ha quindi affermato come alla posizione di garanzia nella gestione della paziente assunta dal dirigente medico, attraverso la presa in carico della donna, si è certamente aggiunta l'assunzione di altra posizione di garante da parte del primario del reparto, che avrebbe dovuto attivare i propri specifici poteri organizzativi, ben conoscendo le carenze strutturali del reparto di cui era al vertice. 

Tale, ulteriore figura di garante non poteva, tuttavia, esimere il dirigente medico, in forza della precedente presa in carico della paziente, dall'obbligo di monitorare le condizioni di salute della paziente nei giorni successivi al ricovero. Sul punto - hanno infatti osservato i giudici di legittimità - l' intervento di angiografia con embolizzazione, come accertato dai giudici di merito, sarebbe intervenuto in tempo utile se eseguito almeno entro la giornata in cui l'imputata era presente in reparto dalle 8 del mattino. Dunque, quest'ultima, perfettamente edotta della situazione clinica della paziente, avendo ella stessa prescritto un esame che sapeva non eseguibile presso l'ospedale presso cui era collocata la paziente, avrebbe dovuto assicurarsi dell'effettiva adozione delle necessarie misure perché l'esecuzione dell'angiografia fosse posta in essere, senza fare affidamento sull'operato del primario. Ciò in base al predetto principio giurisprudenziale, a mente del quale ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista.

L'imputata, dunque, avrebbe dovuto controllare se l'intervento da lei stessa prescritto fosse stato eseguito o, come detto, attivarsi per disporne l'esecuzione urgente. Peraltro, ha osservato la Corte, il Tribunale, a differenza dei giudici d'appello, si era espresso con riguardo ai poteri del dirigente medico della competente Unità Operativa - quale era l'imputata - relativamente al trasferimento dei pazienti, chiarendo come, oltre certamente al primario, anche il medico in posizione di dirigente abbia, in concreto, il potere di disporre il trasferimento dei pazienti ad altro nosocomio, previa autorizzazione del direttore sanitario.

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto annullato con rinvio la sentenza, in riferimento alla posizione dell'imputata.

Colpa medica: la responsabilità del primario ospedaliero.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 50619, pronunciata all'udienza del 10 dicembre 2019 (deposito motivazioni in data 16 dicembre 2019), ha preso in esame, in tema di colpa medica, la questione relativa alla responsabilità ed agli obblighi di garanzia del primario ospedaliero.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso presentato da una persona sottoposta ad indagini avverso l'Ordinanza con cui il Tribunale del Riesame di Reggio Calabria aveva parzialmente accolto l'appello proposto dal Pubblico Ministero avverso il provvedimento, emesso dal G.I.P. di Locri, di rigetto della richiesta di misura interdittiva della sospensione dall'esercizio di un pubblico ufficio o servizio.

Al ricorrente, Direttore della SOC di pneumologia di una struttura ospedaliera, era contestato il delitto di omicidio colposo, commesso in cooperazione con altri soggetti sottoposti ad indagini. Nell'imputazione preliminare elevata a suo carico, si ipotizzava la realizzazione di un contributo eziologicamente rilevante al decesso di un paziente per shock settico, e correlato a svariati errori diagnostici e terapeutici posti in essere da quattro dirigenti medici, assegnati alla medesima struttura, nella gestione del paziente medesimo, il quale era affetto da broncopolmonite.

La condotta omissiva colposa rimproverata all'indagato consisteva, più in particolare, nel non aver esercitato le proprie funzioni di indirizzo e di vigilanza sulle prestazioni dei medici da lui dipendenti, omettendo di impartire direttive ed istruzioni terapeutiche adeguate al caso concreto e non controllando l'attuazione delle stesse. Tale omissione non avrebbe impedito che venissero posti in essere i predetti errori diagnostico-terapeutici, determinando pertanto un effetto concausale nella produzione dell'evento fatale.

Con uno dei motivi di ricorso, la persona sottoposta ad indagini lamentava violazione di legge e vizio di motivazione con riferimento ai gravi indizi di colpevolezza. Ella sosteneva come la sua presenza in reparto per soli tre giorni non le avesse permesso di verificare le condizioni del paziente, non avendole nessuno dei medici coinvolti riferito della situazione critica relativa al ricovero della vittima; d'altra parte, il ricorrente non era neppure mai entrato in contatto con il paziente.

Inoltre, si contestava nel ricorso il richiamo, operato dal Tribunale nell'Ordinanza impugnata, ad una pronuncia della Quarta Sezione della Suprema Corte (n. 18334/18) in tema di responsabilità del primario. In tale occasione, infatti, la Corte di Cassazione aveva escluso tale responsabilità, in una vicenda analoga a quella oggetto della fattispecie in discorso. In particolare, si era accertato come il sanitario avesse affidato il paziente alle cure dei medici subordinati, senza mai visitarlo e senza essere mai coinvolto nella gestione del caso clinico, ed il Collegio aveva escluso qualunque ipotesi di culpa in vigilando.

Anche alla luce di tale precedente giurisprudenziale, il ricorrente sosteneva l'impossibilità di esigere dal primario ospedaliero la presa in carico della cura di tutti i malati e la necessità di escludere la sussistenza di un obbligo di controllo, da parte del medesimo, dei medici subordinati, tale da non far residuare alcun margine di affidamento sulla correttezza del loro operato. 

La Corte di Cassazione ha innanzitutto osservato come sia stato accertato, nel corso del giudizio cautelare, che il primario non aveva adeguatamente programmato il lavoro dei collaboratori, né controllato l'ottemperanza ai criteri di organizzazione e di assegnazione a sé o ad altri medici dei pazienti ricoverati. Egli aveva pertanto omesso di adempiere ai propri obblighi, sia di indirizzo terapeutico sia di verifica e vigilanza sulle prestazioni di diagnosi e cura affidate ai medici da lui delegati. Nel corso dei tre giorni, infatti, in cui era stato presente in reparto, contrariamente a quanto sostenuto dal ricorrente, egli avrebbe potuto e dovuto ottemperare ai propri compiti di verifica e vigilanza.

Soffermandosi sul precedente giurisprudenziale sopra menzionato, il Collegio ha rilevato come in esso si sia affermato che "il medico in posizione apicale con l'assegnazione dei pazienti opera una vera e propria "delega di funzioni impeditive dell'evento" in capo al medico in posizione subalterna".

Un'ulteriore, più risalente, sentenza della Quarta Sezione della Suprema Corte (n. 39609/2007)  aveva invece stabilito che "gli obblighi di garanzia connessi all'esercizio della organizzazione ospedaliera consentono al medico in posizione apicale di trasferire al medico subordinato funzioni mediche di alta specializzazione o la direzione di intere strutture semplici (con riferimento al medico in posizione intermedia) oppure la cura di singoli pazienti ricoverati nella struttura (con riferimento al medico in posizione iniziale)".

Tuttavia, se è indiscusso che il medico in posizione apicale possa operare una vera e propria delega di funzioni al collega in posizione subalterna, non si può in alcun modo ritenere - hanno osservato i giudici di legittimità - che tale delega liberi completamente il medesimo dalla propria, originaria, posizione di garanzia. Egli conserva, invece, una posizione di vigilanza, indirizzo e controllo sull'operato dei soggetti delegati, ed il suo obbligo di garanzia consiste "nella verifica del corretto espletamento delle funzioni delegate e nella facoltà di esercitare il residuale potere di avocazione alla propria diretta responsabilità di uno specifico caso clinico".

D'altra parte, è vero che la Sentenza n. 18334/18 aveva escluso la responsabilità del primario ospedaliero, ma solo allorché il medico in posizione apicale abbia "correttamente svolto i propri compiti di organizzazione, direzione, coordinamento e controllo e, ciononostante, si verifichi un evento infausto causato da un medico della propria struttura". Nell'ipotesi, dunque, in cui egli non abbia adeguatamente adempiuto a tali obblighi, è ipotizzabile, argomentando a contrario, una sua responsabilità. 

Tale posizione di garanzia del primario ospedaliero era stata in precedenza già individuata anche dalla Sentenza della Quarta Sezione della Suprema Corte n. 47145, pronunciata il 29 settembre 2005. In essa si era affermato come il dirigente medico ospedaliero sia, in effetti, titolare di una posizione di garanzia a tutela della salute dei pazienti affidati alla struttura; i D. Lgs. 502/92 e 229/99, modificando l'ordinamento interno dei servizi ospedalieri, avevano sì attenuato la forza del vincolo gerarchico con i medici che con il medesimo collaborano; al contempo, tuttavia, tali riforme non avevano certamente eliminato il potere-dovere, in capo al dirigente medico in posizione apicale, di "dettare direttive generiche e specifiche, di vigilare e di verificare l'attività autonoma e delegata dei medici addetti alla struttura, ed infine il potere residuale di avocare a sé la gestione dei singoli pazienti".

Sulla base di tali motivazioni, la Corte ha ritenuto pertanto infondato il motivo di ricorso proposto dalla persona sottoposta ad indagini, ed invece sussistenti i gravi indizi di colpevolezza in capo alla medesima; il Collegio ha tuttavia annullato l'Ordinanza impugnata, stante l'impossibilità di fondare l'esigenza cautelare del pericolo di reiterazione del reato sulla sola base degli elementi a tal fine valorizzati dal Tribunale del Riesame.

La responsabilità del Direttore Sanitario di una Casa di Cura privata per decesso di un paziente, a causa di un'inadeguata organizzazione della struttura.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 32477, pronunciata all'udienza del 19 febbraio 2019 (deposito motivazioni in data 22 luglio 2019), ha preso in esame, in tema di colpa medica, il tema relativo alla posizione di garanzia del Direttore sanitario di una casa di cura privata.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso presentato da un imputato, il quale ricopriva appunto la posizione di Direttore Sanitario presso una struttura privata, avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Roma aveva confermato il giudizio di responsabilità a carico del medesimo e di altri due sanitari per il delitto di omicidio colposo ai danni di una paziente, che era stata avviata presso tale casa di cura privata per un parto gemellare.

Nel giudizio di merito, era stato accertato come le condizioni della vittima presentassero, già anteriormente al suo accesso presso la struttura sanitaria, seri fattori di rischio, per via delle condizioni di una delle due placente, risultata previa marginale, e delle condizioni di anemia in cui la stessa versava; entrambi questi fattori - secondo la contestazione mossa nei confronti del primo coimputato che aveva seguito la gestazione della paziente - non erano stati fino a tal momento adeguatamente monitorati e valutati.

Al Direttore Sanitario della casa di cura era stato contestato di aver contribuito, con la propria condotta, al decesso della paziente, avvenuto a seguito di un grave shock emorragico conseguito al parto cesareo ed alla successiva isterectomia, ed in particolare:

1) di non aver impedito che presso la casa di cura fossero effettuati parti cesarei, specialmente in casi di rischio, stante la mancanza dei requisiti strutturali necessari per affrontare le possibili complicanze post-partum, del genere di quelle presentate dalla vittima;

2) di non aver verificato, prima di accettarli, le caratteristiche degli interventi, della tipologia di quello effettuato nel caso specifico, facendo invece acritico affidamento sull'operato dei medici curanti;

3) di aver, comunque, accettato gestanti, senza aver previsto adeguate procedure, in assenza di un sanitario di riferimento e senza preventiva valutazione del diario clinico: le fasi di preospedalizzazione e di accettazione predisposte dall'imputato svolgevano, infatti, solo formalmente la funzione di ulteriori e distinti momenti di verifica delle condizioni della paziente rispetto al controllo già effettuato dal medico curante; i moduli organizzativi non impedivano quindi prassi confuse, incidenti negativamente sul livello di garanzia e di affidabilità della struttura sanitaria, stante anche l'assenza di una disciplina concernente il caso di intervento di un soggetto esterno non coordinato con il primario;

4) di non aver assicurato uno stoccaggio, in sala parto, di sacche di emazie o di plasma proporzionato al numero dei parti assistiti presso la casa di cura; tale struttura, inoltre, avrebbe dovuto prevedere forme di prenotazione di sacche di sangue in caso di necessità, ed il Direttore sanitario era istituzionalmente preposto a predisporre, a tal fine, meccanismi e procedure, in accordo con le diverse equipe operanti nella struttura;

5) di non aver organizzato procedure, nonché periodiche esercitazioni, per il trattamento delle emergenze post-partum: nella fattispecie in esame, il medico curante, successivamente all'intervento sulla paziente, si era trovato in uno stato di panico, che lo aveva indotto dapprima a cercare un posto letto in rianimazione, in seguito a chiedere aiuto ad un collega che lavorava altrove, ed infine a richiedere il trasferimento della paziente presso un'altra struttura;

6) di non aver predisposto, più in generale, un modello organizzativo della struttura sanitaria;

La casa di cura di cui l'imputato era Direttore Sanitario era pertanto stata giudicata intrinsecamente inidonea a gestire prestazioni sanitarie, del genere di quella effettuata nel caso specifico, attese le carenze emerse sia nella concreta organizzazione sia nel modo di prestare assistenza.

La sentenza di condanna era stata, peraltro, pronunciata anche nei confronti di un medico anestesista, al quale era stato contestato di aver partecipato all'intervento sulla paziente senza disporre di dati aggiornati e senza predisporre, a sua volta, un'adeguata scorta di sangue, determinando pertanto un ritardo nella terapia trasfusionale, resa necessaria dall'emorragia poi risultata fatale alla paziente.

Con il proprio ricorso, l'imputato lamentava vizio di motivazione e violazione di legge in relazione alla funzione in astratto ricoperta dal Direttore Sanitario di una casa di cura, oltre che alla posizione di garanzia ed ai relativi obblighi sul medesimo gravanti.

Secondo quanto da egli sostenuto, infatti, il Direttore Sanitario sarebbe responsabile unicamente degli aspetti organizzativi ed igienico-sanitari della struttura, ma non della gestione clinica dei pazienti né dell'organizzazione di un reparto o di un'unità quale quella di ostetricia-ginecologia.

Spetterebbe, invece al primario, secondo tale impostazione, fornire ai propri collaboratori le informazioni programmatiche necessarie per uno svolgimento efficiente delle attività sanitarie e per la gestione dei casi clinici da essi presi in carico, oltre a verificare il funzionamento del reparto, la correttezza delle scelte diagnostiche intraprese dai singoli sanitari ed il rispetto delle procedure. Egli, e non il Direttore Sanitario, sarebbe tenuto ad indicare rimedi e cure adeguati alla salvaguardia delle condizioni dei pazienti, mediante una programmazione interna ed un'indicazione specifica delle corrette procedure da seguire, nonché a vigilare sui ricoveri. In definitiva, pertanto, il dirigente medico in posizione apicale avrebbe l'obbligo di indirizzo, vigilanza, divisione del lavoro, organizzazione e programmazione dell'attività terapeutica del proprio reparto, ma anche di predisporre le procedure di emergenza, di vigilare sull'esatta compilazione delle cartelle cliniche e di assicurare tutti gli strumenti idonei di tipo preventivo, così da ridurre al minimo il rischio di eventi lesivi dovuti ad errori.

Stanti tali obblighi gravanti sul primario, il ricorrente affermava come dovesse essere al medesimo addebitata la condotta di non aver verificato un ricovero e le specifiche situazioni di rischio presentate da un paziente, prima di accettarlo presso la struttura, sottoponendolo a trattamento sanitario, invece che indirizzarlo presso un presidio sanitario più sicuro; inoltre, sosteneva come al medesimo spettasse di informare il Direttore sanitario, o il Direttore generale, di eventuali inidoneità o carenze strutturali od organizzative.

Con riferimento alla fattispecie concreta, l'imputato rilevava di non essere stato informato, né dal medico di guardia né dalle ostetriche, e neppure dal primario, circa il rischio emorragico presentato dalla paziente, operata la mattina successiva, al suo ingresso presso la casa di cura; egli, quale Direttore Sanitario, non poteva pertanto impedire il ricovero della paziente, prima di essere informato del medesimo, spettando dunque esclusivamente al primario la valutazione circa l'effettuazione del ricovero stesso. 

L'imputato affermava inoltre, in merito alle altre imputazioni, come la casa di cura fosse accreditata presso la Regione Lazio al livello assistenziale 1, presentando tutte le caratteristiche di sicurezza ed organizzative necessarie a svolgere attività quali quelle di ostetricia e ginecologia; con riguardo alla mancata predisposizione o attuazione di protocolli o di esercitazioni periodiche, appartenenti comunque alla competenza del reparto, il Direttore Sanitario sosteneva di non esserne mai stato informato.

Con riferimento, invece, alla mancata predisposizione di una scorta di sangue in sala operatoria, la relativa richiesta preventiva non spettava al Direttore Sanitario, bensì ai singoli medici: la figura apicale del reparto o dell'unità sarebbe infatti tenuta a vigilare sulla correttezza delle indicazioni relative all'intervento chirurgico; sull'anestesista, invece, graverebbe l'obbligo di stabilire il grado di rischio dell'intervento chirurgico, valutazione che deve fondarsi sull'anamnesi prossima e remota nonché sulle indagini strumentali e di laboratorio.

Infine, con riguardo al mancato stoccaggio in sala parto di sacche di emazie, l'imputato evidenziava il divieto, posto dalla l. 107/90, nei confronti di presidi ospedalieri e case di cura, di mantenere sangue e derivati nella frigoemoteca se non per brevissimo tempo. Non era quindi obbligatoria, per il Direttore Sanitario, la detenzione di scorte di sangue, il quale poteva comunque essere richiesto ad un centro trasfusionale.

La Corte di Cassazione ha, dapprima, confermato la responsabilità penale non solo del medico curante che aveva avviato la paziente presso la casa di cura, ma anche dell'anestesista. Quest'ultima, infatti, lungi dall'essere esonerata da colpa a causa delle carenze dei dati contenuti nella cartella clinica in merito all'anemia della paziente, e delle rassicurazioni verbali fornitele dal collega circa le condizioni della donna, avrebbe dovuto adottare, a fronte delle pericolose lacune informative accertate, idonee precauzioni. L'anestesista, infatti, ha affermato la Corte, gode di un'autonomia tale da non poter fare esclusivamente affidamento, in simili circostanze, sull'operato degli altri sanitari: avrebbe, pertanto, dovuto provvedere ad informarsi più accuratamente sulla storia della paziente e ad assicurare l'approvvigionamento delle sacche ematiche al fine dell'effettuazione di una trasfusione, qualora necessario.

Con riferimento al ricorso proposto dal Direttore Sanitario, la Corte ha ritenuto di dover premettere un inquadramento della posizione di garanzia e degli obblighi gravanti su tale figura. Quest'ultima fu prevista come obbligatoria, in ogni casa di cura privata, per la prima volta, per mezzo dell'art. 53 della l. 128/68, rispondendo personalmente con riguardo all'"organizzazione tecnico-funzionale" nonché al "buon andamento dei servizi igienico-sanitari". La posizione del Direttore Sanitario fu pertanto istituita quale "diretto referente", nell'ambito delle strutture sanitarie private, degli organi pubblici titolari dei poteri di controllo e di intervento sull'attività di tali strutture. Egli, quindi, assume "la responsabilità della gestione della casa di cura sotto il profilo sanitario e, per quanto attiene all'organizzazione, dei diversi servizi tecnici della casa di cura stessa".

In un secondo momento, l'art. 5 D.P.R. 128/69 disciplinò più precisamente le attribuzioni del Direttore Sanitario, ed in particolare:

1) la previsione degli schemi di norme interne per l'organizzazione dei servizi tecnico-sanitari;

2) le decisioni sull'impiego, sulla destinazione, sui turni e sui congedi del personale sanitario, tecnico, ausiliario ed esecutivo addetto ai servizi sanitari dell'ospedale cui è preposto, in base ai criteri fissati dall'amministrazione;

3) la vigilanza sul personale da lui dipendente;

4) la vigilanza sulle provviste necessarie per il funzionamento sanitario dell'ospedale e per il mantenimento dell'infermo.

Tale portata dei compiti attribuiti al Direttore Sanitario trovò successivamente conferma nell'art. 27 D.P.C.M. 27/06/1986, ove si legge che egli: "cura l'organizzazione tecnico-sanitaria della casa di cura privata sotto il profilo igienico ed organizzativo, rispondendone all'amministrazione e all'autorità sanitaria competente...,propone all'amministrazione, d'intesa con i responsabili dei servizi, l'acquisto di apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari...,vigila sul funzionamento dell'emoteca".

Con riferimento, pertanto, alla gestione delle scorte di sangue, la Corte ha osservato come al Direttore Sanitario spetti la vigilanza, oltre che sul funzionamento dell'emoteca, anche su ogni aspetto concernente la materia trasfusionale, come previsto, altresì, dalla l. 107/90 e dal Decreto del Ministero della Sanità del 27/12/1990.

Ancora, con Decreto dell'1/9/1995, il Ministero della Sanità qualificò il Direttore Sanitario quale referente diretto per la gestione delle problematiche relative all'impiego del sangue all'interno della clinica, affidandogli, da un lato, la responsabilità della gestione della frigoemoteca, con la prescrizione di vigilare su tutte le attività di approvvigionamento e distribuzione del sangue nella casa di cura e, dall'altro, il compito di organizzare il trasporto del sangue.

La Corte ha altresì evidenziato l'importanza, nello specifico ambito della prevenzione dei rischi legati al parto, della Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto emessa dal Ministero della Salute in data 31 marzo 2008 (n. 6), rivolta proprio alle direzioni sanitarie al fine di "incoraggiare l'adozione di appropriate misure assistenziali e organizzative per evitare o minimizzare l'insorgenza di eventi avversi nell'assistenza al parto e al post-partum in modo da ridurre la mortalità potenzialmente evitabile" (cfr. nota 1).

Premesso tale inquadramento giuridico, la Suprema Corte ha giudicato infondati i motivi di ricorso proposti dall'imputato, disattendendo la tesi difensiva per cui la responsabilità sulla struttura sanitaria e sulle procedure organizzative spetti in via esclusiva al dirigente sanitario, mentre la responsabilità del reparto debba essere attribuita al solo primario. Il Direttore Sanitario è infatti titolare delle funzioni di carattere manageriale e medico-legale, dovendo egli verificare l'appropriatezza delle prestazioni medico-chirurgiche erogate e la corretta conservazione dei farmaci, organizzare la logistica dei pazienti e governare la gestione del rischio clinico. Egli è pertanto - hanno affermato i giudici di legittimità - il garante ultimo dell'assistenza sanitaria ai pazienti e del coordinamento del personale sanitario operante nella struttura, affinché tale attività sia sempre improntata a criteri di qualità e di sicurezza.

L'imputato avrebbe quindi dovuto adempiere ai suoi obblighi di:

- predisporre, in primis, un protocollo per le situazioni di emergenza quale quella originatasi nella fattispecie in esame, ed un adeguato meccanismo, interno all'ospedale, di verifica delle condizioni della paziente all'atto dell'ingresso, così da stabilire l'adeguatezza della struttura alla risoluzione delle problematiche di salute della donna;

- prevenire la possibilità di una sottovalutazione del rischio da parte del medico curante e della non piena conoscenza di tale rischio da parte della struttura (predisponendo un protocollo che evitasse il rischio di approssimazione nella ripartizione delle sfere di competenza tra direzione e singoli medici dal momento del ricovero a quello dell'emergenza post-partum);

- predisporre un adeguato sistema informativo che consentisse di evitare il ricovero della paziente, destinandola verso una struttura maggiormente attrezzata, o subordinandone l'ospedalizzazione all'adozione di particolari precauzioni;

- predisporre una scorta di sangue adeguata, nonché protocolli relativi a situazioni emergenziali ed alle modalità con cui contattare altra struttura sanitaria.

In conclusione, la Corte di Cassazione, rigettando il ricorso proposto dall'imputato, ha quindi stabilito i seguenti principi di diritto in tema di responsabilità e posizione di garanzia del Direttore Sanitario di una casa di cura privata:

"Al direttore sanitario di una casa di cura privata spettano poteri di gestione della struttura e doveri di vigilanza ed organizzazione tecnico-sanitaria, compresi quelli di predisposizione di precisi protocolli inerenti al ricovero dei pazienti, all'accettazione dei medesimi, all'informativa interna di tutte le situazioni di rischio, alla gestione delle emergenze, alle modalità di contatto di altre strutture ospedaliere cui avviare i degenti in caso di necessità e all'adozione di scorte di sangue e/o di medicine in caso di necessità".

"Il conferimento dei suindicati poteri comporta l'attribuzione al direttore sanitario di una posizione di garanzia giuridicamente rilevante, tale da consentire di configurare una responsabilità colposa per fatto omissivo per mancata o inadeguata organizzazione della casa di cura privata, qualora il reato non sia ascrivibile esclusivamente al medico e/o ad altri operatori della struttura".

"Tale colpa di "organizzazione", da intendersi in senso normativo, è fondata sul rimprovero derivante dall'inottemperanza, da parte del direttore sanitario, di adottare le cautele organizzative e gestionali, necessarie a prevenire la commissione dei reati previsti tra quelli idonei a fondare la responsabilità della casa di cura".

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(1). Tra le molte raccomandazioni in materia, il Ministero della Salute prescrisse, in particolare:

- in tema di triage ostetrico, la corretta valutazione del rischio della donna da effettuare sulla base di criteri condivisi dall'equipe assistenziale e accuratamente riportati nella documentazione clinica, da differenziare sulla base dei livelli assistenziali ed organizzativi esistenti;

- l'obbligo di ogni struttura ospedaliera di dotarsi di protocolli e percorsi assistenziali scritti, basati sulle prove di efficacia disponibili e condivisi tra tutti gli operatori sanitari coinvolti, che devono prevedere l'integrazione con il territorio, nell'ottica di favorire la continuità assistenziale al percorso nascita, la raccolta anamnestica completa, i ricoveri appropriati per livello di punto nascita e le modalità di trasporto in caso di emergenza ostetrica, nonché l'opportunità di valutare, nella considerazione della conduzione di un caso clinico, le possibili ricadute di una condizione ostetrica su entrambi i soggetti assistiti, madre e feto nel loro insieme;

- l'obbligo di attuare misure di prevenzione, tenendo presenti gli aspetti legati all'appropriatezza dei percorsi diagnostico-terapeutici, all'integrazione ed alla continuità dell'assistenza, all'appropriata informazione delle persone assistite ed alla qualità della documentazione clinica, con particolare riferimento alle cause di rischio di morte materna, tra le quali l'emorragia del post-partum;

- un piano di informazione aziendale che preveda un training specifico per il personale coinvolto in attività assistenziali in corso di travaglio, parto e puerperio con riferimento ai fattori di rischio e alla qualità della documentazione clinica per la prevenzione della mortalità materna con formazione del personale per la gestione della donna assistita in emergenza, nell'ambito dell'aggiornamento continuo di tutto il personale sanitario potenzialmente coinvolto;

- la possibilità per le aziende e per i professionisti sanitari di avvalersi di strumenti di indirizzo quali linee guida, protocolli, percorsi clinico-assistenziali per migliorare lo standard delle cure erogate e garantire l'appropriatezza nei percorsi clinico-organizzativi;

- l'opportunità della partecipazione di tutte le figure professionali a periodiche esercitazioni di simulazione di emergenze ostetriche, dalle prime cure alle tecniche di rianimazione vera e propria, per verificare l'appropriatezza delle procedure messe in atto dalle diverse figure professionali coinvolte;

- l'organizzazione di audit sistematici e documentati mediante metodologie che permettano di confrontare le procedure assistenziali a degli standard riconosciuti, al fine di valutarne l'appropriatezza e di migliorare l'assistenza;

- l'obbligo delle Direzioni Aziendali di predisporre una propria procedura standardizzata per l'individuazione di idonee misure preventive della morte materna correlata al travaglio e/o parto.