Responsabilità medica: successione di posizioni di garanzia e cooperazione colposa tra primario e dirigente medico in relazione all'effettuazione di un esame urgente ed al trasferimento di un paziente presso altra struttura sanitaria.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 34536, pronunciata all'udienza del 27 giugno 2023 (deposito motivazioni in data 7 agosto 2023), ha preso in esame il tema della cooperazione colposa tra primario e dirigente medico.

Il fatto.

Il Procuratore Generale presso la Corte d'Appello di Campobasso proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la locale Corte territoriale, in parziale riforma della sentenza di primo grado, aveva assolto un dirigente medico, in servizio presso l'unità operativa di neurochirurgia di una struttura ospedaliera, dal reato di omicidio colposo, confermando invece la condanna nei confronti del coimputato, direttore dell'Unità operativa di Neurochirurgia del medesimo nosocomio.

Nella fattispecie, una paziente era stata trasportata d'urgenza presso una struttura ospedaliera, ove le era stata diagnosticata, al pronto soccorso, un'emorragia cerebrale; di seguito, era stata indirizzata presso il reparto di neurochirurgia, ove era emerso un quadro clinico di emorragia sub aracnoidea con sospetto aneurisma della arteria comunicante anteriore, e si era evidenziato un iniziale idrocefalo. 

Il giorno successivo, l'imputata dirigente medico, in servizio presso il reparto, aveva richiesto un'angiografia cerebrale urgente, e di tale richiesta aveva informato anche il primario facente funzioni, coimputato. Dall'esame angiografico era quindi emerso un aneurisma cerebrale nella comunicante anteriore. Dopo un periodo di condizioni stazionarie - successivo ad un intervento di embolizzazione della sacca aneurismatica ed alla risoluzione della emorragia sub aracnoidea - si era disposto che la paziente fosse trasferita presso altro ospedale, ma il giorno prima del trasferimento i figli della donna erano stati informati della necessità di eseguire un intervento urgente, consistente in "derivazione liquorale dell'idrocefalo". A seguito dell'intervento, eseguito in una situazione di conclamata evoluzione negativa e irrimediabilmente compromessa, la paziente era quindi entrata in coma e, dopo un lungo stato vegetativo, era deceduta.

Agli imputati era stato ascritto di aver agito con colpevole ritardo ed in violazione delle linee guida, che prescrivevano di intervenire entro le 72 ore nei pazienti affetti da ESA, avendo colpevolmente ritardato l'esecuzione dell'angiografia e l' intervento di embolizzazione interna. Al solo dirigente medico era stato contestato di non essersi avveduta della problematica relativa a idrocefalo, già evidenziata in fase iniziale, nella TC eseguita all' ingresso in ospedale, nonostante le due consulenze richiestale, e di non aver disposto l' intervento appropriato di derivazione liquorale, eseguito tardivamente da altro sanitario.

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All'esito del giudizio di primo grado, era stata riconosciuta la colpevolezza di entrambi gli imputati. Era, infatti, risultato pacifico come la struttura ospedaliera non disponesse di un reparto attrezzato per eseguire l'esame angiografico, e come, a tal fine, disponesse di una convenzione con altro nosocomio, che però non assicurava l' intervento in urgenza; pertanto, al fine di intervenire nelle 72 ore, come prescritto dalle linee guida, doveva essere valutato e disposto il trasferimento della paziente presso una struttura sanitaria in grado di far fronte alla patologia in atto. L'atto da compiere in assoluta urgenza, idoneo a scongiurare l'evento, secondo quanto ritenuto dal Tribunale, sarebbe stato l'angiografia urgente con il successivo intervento di embolizzazione dell'aneurisma. Pertanto, l'imputata dirigente medico, la quale, dopo aver richiesto l'angiografia urgente, pur sapendo delle carenze strutturali dell'ospedale, non aveva sollecitato l'adozione di misure idonee a trattare tempestivamente la stessa, aveva assunto una condotta palesemente negligente. A sua volta, il primario del reparto di neurochirurgia, avvisato della richiesta urgente dalla collega, e delle condizioni della paziente, avrebbe dovuto adoperarsi affinché le fossero prestate con urgenza le necessarie cure.

La Corte d'appello, invece, pur confermando la ricostruzione del giudice di prime cure in ordine al nesso di causalità tra la condotta omissiva e l'evento, aveva assolto il dirigente medico, atteso che non era stato dimostrato che la medesima avesse avuto "l'affidamento esclusivo" della paziente medesima. La Corte aveva confermato invece la condanna del primario, che avrebbe dovuto provvedere tempestivamente al trasferimento della paziente, al fine di eseguire l'intervento di embolizzazione.

Tramite il proprio ricorso, il Procuratore generale lamentava una violazione di legge, per avere la Corte territoriale assolto il dirigente medico, sulla base della ritenuta, erronea, insussistenza di una posizione di garanzia in capo alla medesima. In particolare, i giudici d'appello avevano errato nel ritenere necessaria la prova che l'imputata avesse avuto incarico di seguire "in via esclusiva" l'evoluzione della paziente dopo il ricovero. Tale assunto, infatti, si poneva in contrasto con la consolidata giurisprudenza di legittimità, secondo cui, avvenuta la presa in carico del paziente, ricoverato nel reparto di appartenenza, il medico riveste una posizione di garanzia, e non è necessario alcun affidamento in via esclusiva.

La decisione.

La Suprema Corte ha ritenuto fondato il motivo di ricorso proposto dal Procuratore Generale, osservando come la motivazione della Corte territoriale - ove si affermava che: "non consta, con la necessaria univocità probatoria, che l'imputata abbia personalmente avuto affidamento di seguire in via esclusiva l'evoluzione della paziente nei giorni immediatamente successivi al 25 settembre 2010, quando si era ancora in tempo per arrestare l' ingravescente idrocefalo post emorragico della medesima inferma" - contrasti con i principi ripetutamente affermati in materia di responsabilità medica. Sul punto, si è infatti rilevato come, nelle ipotesi di assunzione di posizioni di garanzia e successione di più garanti nella gestione dei pazienti, è pacifico il principio per cui ciascun garante risponde del rispettivo comportamento doveroso omesso (Sez. 4, n. 1175 del 02/10/2018; Sez. 4, n. 6405 del 22/01/2019). Si è, inoltre, aggiunto che, qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché non svolta contestualmente, ogni sanitario è tenuto, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, all'osservanza degli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Da ciò consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. 

Ed ancora, si è ricordato come non possa invocare il principio di affidamento l'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché, allorquando il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere carattere di eccezionalità ed imprevedibilità, ciò che si verifica solo allorquando la condotta sopravvenuta abbia fatto venire meno la situazione di pericolo originariamente provocata o l'abbia in tal modo modificata da escludere la riconducibilità al precedente garante della scelta operata (Sez. 4, n. 46824 del 26/10/2011, Castellano; Sez. 4, n. 30991 del 06/02/2015; Sez. 4, n. 24895 del 12/05/2021).

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Ciò premesso con riguardo ai principi giurisprudenziali in materia, i giudici di legittimità hanno rilevato come, nel caso di specie, fosse stato accertato che l'imputata, dirigente medico del reparto di neurologia ove era stata ricoverata la paziente, aveva visitato la medesima il giorno successivo al ricovero, e prescritto con urgenza l'angiografia con embolizzazione, prendendo quindi in carico la paziente medesima, instaurando una relazione terapeutica con la stessa ed assumendo, quindi, una posizione di garanzia (Sez. 4, n. 10819 del 04/03/2009; Sez. 4, n. 15178 del 12/01/2018). Inoltre, era stato accertato nel corso del giudizio di merito come il primario fosse stato avvisato delle condizioni di salute della paziente e dell'urgenza dell' intervento di angiografia, assumendo quindi a sua volta una posizione di garanzia che, in ragione dei poteri rivestiti, lo avrebbe obbligato a disporre il trasferimento della paziente presso altra struttura in grado di eseguire tale intervento. Il Collegio ha dunque confermato, sulla base delle peculiarità del caso, la sussistenza di una specifica posizione di garanzia del primario, il quale normalmente non assume la gestione diretta dei pazienti, restando responsabile soltanto della struttura e dell'organizzazione del reparto (Sez. 4, n. 10152 del 02/03/2021; Sez. 4, n. 18334 del 21/06/2017). In tale fattispecie, infatti, il primario era stato direttamente investito proprio dalla segnalazione della coimputata della necessità di eseguire un intervento di angiografia, che non poteva pacificamente essere effettuato presso il nosocomio presso cui si trovava la paziente. 

Ciò posto, la Corte ha quindi affermato come alla posizione di garanzia nella gestione della paziente assunta dal dirigente medico, attraverso la presa in carico della donna, si è certamente aggiunta l'assunzione di altra posizione di garante da parte del primario del reparto, che avrebbe dovuto attivare i propri specifici poteri organizzativi, ben conoscendo le carenze strutturali del reparto di cui era al vertice. 

Tale, ulteriore figura di garante non poteva, tuttavia, esimere il dirigente medico, in forza della precedente presa in carico della paziente, dall'obbligo di monitorare le condizioni di salute della paziente nei giorni successivi al ricovero. Sul punto - hanno infatti osservato i giudici di legittimità - l' intervento di angiografia con embolizzazione, come accertato dai giudici di merito, sarebbe intervenuto in tempo utile se eseguito almeno entro la giornata in cui l'imputata era presente in reparto dalle 8 del mattino. Dunque, quest'ultima, perfettamente edotta della situazione clinica della paziente, avendo ella stessa prescritto un esame che sapeva non eseguibile presso l'ospedale presso cui era collocata la paziente, avrebbe dovuto assicurarsi dell'effettiva adozione delle necessarie misure perché l'esecuzione dell'angiografia fosse posta in essere, senza fare affidamento sull'operato del primario. Ciò in base al predetto principio giurisprudenziale, a mente del quale ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista.

L'imputata, dunque, avrebbe dovuto controllare se l'intervento da lei stessa prescritto fosse stato eseguito o, come detto, attivarsi per disporne l'esecuzione urgente. Peraltro, ha osservato la Corte, il Tribunale, a differenza dei giudici d'appello, si era espresso con riguardo ai poteri del dirigente medico della competente Unità Operativa - quale era l'imputata - relativamente al trasferimento dei pazienti, chiarendo come, oltre certamente al primario, anche il medico in posizione di dirigente abbia, in concreto, il potere di disporre il trasferimento dei pazienti ad altro nosocomio, previa autorizzazione del direttore sanitario.

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto annullato con rinvio la sentenza, in riferimento alla posizione dell'imputata.

Responsabilità sanitaria: cooperazione colposa e dissenso del medico.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 16094, pronunciata all'udienza del 26 ottobre 2022 (deposito motivazioni in data 17 aprile 2023), ha preso in esame il tema concernente il rilievo del dissenso manifestato dal medico nell'ambito di un'attività nella quale cooperino più sanitari.

Il fatto.

Un'imputata proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Reggio Calabria ne aveva confermato la responsabilità, in qualità di medico chirurgo addetta al reparto di Chirurgia generale, in servizio presso una struttura ospedaliera, in ordine al reato di omicidio colposo, commesso unitamente ad un collega avente le medesime mansioni. 

Nella fattispecie, era ascritto agli imputati di aver cagionato la morte di una paziente, ricoverata presso l'ospedale ove prestavano servizio i predetti sanitari, per essere sottoposta ad un intervento di laparoscopia, programmato per la riduzione di un'ernia post chirurgica addominale. Tale intervento era stato eseguito dal collega dell'imputata; nei giorni successivi, il decorso post operatorio della paziente era risultato regolare, sicché la medesima era stata dimessa, con programmazione di una visita di controllo tre giorni dopo.

La sera dello stesso giorno, tuttavia, la paziente aveva accusato forti dolori addominali e dispnea, ed era stata, perciò, nuovamente ricoverata presso il reparto di Chirurgia Generale. La donna era stata, quindi, inviata dal reparto Chirurgia all'Unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC), dove il giorno dopo, era stata sottoposta ad Angio-Tac, da cui era risultato un versamento liquido con raccolta saccata nel mesentere"; tale referto era stato trasmesso ai medici della Chirurgia Generale, ai quali era stata richiesta visita specialistica. All'esito di ulteriori esami, era stato, quindi, rilevato un calo di Antitrombina III; i medici dell'UTIC avevano, pertanto, praticato alla paziente una trasfusione di plasma, ed era stata eseguita una consulenza chirurgica che aveva evidenziato "presenza di sieroma e di versamento tra epiploon e rete intraperitoneale. In atto indicato trattamento conservativo".

Nei giorni successivi, la paziente, a seguito di ulteriori complicanze, era stata nuovamente trasferita in Chirurgia generale, ivi giungendo la sera, in orario successivo alla visita effettuata dall'imputata, che aveva annotato nel diario clinico che l'esplorazione rettale aveva evidenziato residui fecali nell'ampolla, che era stata posizionata sonda rettale con modesta fuoriuscita di aria, e che era stato applicato alla paziente un sondino nasogastrico concludendo per la prescrizione di RX torace e RX diretta addome. Nella cartella clinica, quale diagnosi di entrata, era stata indicata "peritonite localizzata da fissurazione di anse del tenue in paziente operata di laparocele" e nel diario clinico era stata annotato "RX diretta addome di controllo per domattina".

Nei giorni successivi, le annotazioni riportate nel diario clinico avevano evidenziato condizioni migliorate; successivamente, l'esecuzione della TAC aveva richiesto una puntura esplorativa ed una aspirazione ecoguidata della raccolta. Al nuovo intervento chirurgico aveva, tuttavia, fatto seguito, nel volgere di pochi giorni, l'aggravamento delle condizioni cliniche della paziente, già compromesse dal grave stato settico con insufficienza multi organo, e la medesima era quindi deceduta.

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I giudici di merito avevano ritenuto come entrambi gli imputati avessero omesso di predisporre tempestivamente la TAC e la conseguente puntura esplorativa, la cui effettuazione avrebbe permesso di intervenire chirurgicamente in modo tempestivo, e di accertare la peritonite da cui la paziente era affetta, ponendovi rimedio ed evitando uno stato di sepsi generalizzata che l'aveva condotta alla morte. Il ritardo nell'effettuazione della TAC e della puntura esplorativa avevano, perciò, determinato un ritardo dell'intervento, eseguito solo allorché non avrebbe più potuto avere effetti risolutivi, attese le condizioni non più recuperabili della paziente.

Il dato più allarmante era stato, tuttavia, l'esito dell'Angio Tac, che aveva evidenziato in addome una raccolta liquida in più parti ed una falda di aria libera, quest'ultima indice di perforazione. A fronte di tale esito, l'imputata, anziché far eseguire una Tac, aveva disposto una RX addome richiesta "per livelli", segno, si era rilevato, che la medesima aveva il sospetto di una perforazione; né in tal senso aveva deciso il collega. La Tac avrebbe rilevato l'esistenza di una perforazione intestinale, cosicché i sanitari avrebbero potuto effettuare una puntura esplorativa per accertare il tipo di liquido che si era raccolto nell'addome della paziente. 

Si era quindi ritenuto come la condotta dei medici fosse stata negligente, nonché imperita, nella misura in cui gli stessi avevano interpretato gli esiti della Angio-Tac come indicativi di una raccolta saccata, anziché come indici di una perforazione di visceri intestinali, diminuendo fortemente le chances di sopravvivenza della persona offesa. 

La Corte d'appello, in particolare, aveva ritenuto gravemente negligente la condotta del collega dell'imputata, per avere omesso la corretta diagnosi di peritonite, già formulabile all'esito della Tac, e per non aver quindi posto in essere la necessaria condotta salvifica, costituita dall'intervento chirurgico, che era stato effettuato solo otto giorni dopo, e per non aver eseguito altra Tac al fine di monitorare la situazione, esame disposto, anche in questo caso, con un ritardo di diversi giorni. Era risultato, peraltro, come la rottura dell'ansa si fosse verificata, probabilmente, in concomitanza con il rientro della paziente in ospedale, causato dai forti dolori addominali; al momento dell'effettuazione della Tac vi era quindi, sicuramente, una peritonite, ma non una sepsi generalizzata quale quella riscontrata nel corso dell'intervento, conseguenza dell'aggravamento della malattia, in assenza di cure adeguate.

La decisione.

La Corte di Cassazione ha premesso come il caso di specie rientri nell'ipotesi di cooperazione colposa di più medici, intervenuti in momenti diversi, cui si è contestata la scelta di aver atteso diversi giorni per intervenire e risolvere chirurgicamente la complicanza verificatasi in seguito all'intervento operatorio. Il collegio peritale nominato in appello aveva, infatti, affermato come una condotta alternativa attiva avrebbe consentito con elevato grado di probabilità prossimo alla certezza tecnica di contrastare la peritonite in atto, rimuovendo chirurgicamente le cause della medesima. Tale condotta sarebbe stata di piena efficacia rispetto alle probabilità di sopravvivenza della paziente a partire dal giorno in cui era stata effettuata con certezza la diagnosi radiologica di peritonite. Il decesso della paziente, si  è osservato, è stato quindi ritenuto ascrivibile ad un ritardo nell'effettuazione del secondo intervento chirurgico.

I giudici di legittimità hanno quindi preso in esame la questione concernente il rapporto di causalità tra la condotta ascrivibile all'imputata e l'evento morte, oggetto del ricorso; considerato il momento ed il ruolo dalla medesima assunto nella vicenda, i giudici di legittimità hanno quindi operato le seguenti osservazioni.

La Corte ha innanzitutto premesso come nell'ambito dell'attività medica e della cosiddetta "responsabilità di èquipe", (cui può essere assimilata, si è rilevato, anche la situazione di più medici che si sono occupati in successione dello stesso paziente) il principio di affidamento (in forza del quale il titolare di una posizione di garanzia, come tale tenuto giuridicamente a impedire la verificazione di un evento dannoso, può andare esente da responsabilità quando questo possa ricondursi alla condotta esclusiva di altri, contitolare di una posizione di garanzia, sulla correttezza del cui operato il primo abbia fatto legittimo affidamento) consente di confinare l'obbligo di diligenza del singolo sanitario entro limiti compatibili con l'esigenza del carattere personale della responsabilità penale, sancito dall'art. 27 della Costituzione. Il riconoscimento della responsabilità per l'eventuale errore altrui, infatti, non è illimitato e impone, per essere affermato, non solo l'accertamento della valenza concausale del concreto comportamento attivo od omissivo tenuto rispetto al verificarsi dell'evento ma anche la rimproverabilità di tale comportamento sul piano soggettivo secondo i principi in tema di colpa (Sez. 4, 12.2.2019 n. 30626).

Viceversa, si è, altresì, affermato come, in tema di cooperazione colposa, non possa invocare il principio di affidamento l'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché la sua responsabilità persiste in base al principio di equivalenza delle cause, salva l'affermazione dell'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che presenti il carattere di eccezionalità e imprevedibilità. (sez. 4, n. 24895 del 12/5/2021, Sonaglioni; n. 39727 del 12/6/2019, Perugino, in materia di dissenso dall'operato del collega, da parte del sanitario in possesso di cognizioni tecniche per cogliere l'errore di quegli, con richiamo in motivazione a sez. 4, n. 7667 del 13/12/2017, dep. 2018, Capodiferro e altri; sez. 3, n. 43828 del 29/9/2015, Cavone; Sez. 4, n. 24895 del 12/05/2021).

Nella giurisprudenza di legittimità si è, inoltre, evidenziato come, in caso di responsabilità professionale, configurata a titolo di cooperazione colposa multidisciplinare, con specifico riferimento all'attività medico-sanitaria svolta in equipe e, più in generale, all'attività medico-chirurgica - l'accertamento del nesso causale rispetto all'evento verificatosi deve essere compiuto con riguardo alla condotta e al ruolo di ciascuno, non potendosi configurare aprioristicamente una responsabilità di gruppo, in particolare quando i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti tra loro, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione degli spazi di competenza altrui (cfr. Sez. 4, n. 49774 del 21/11/2019).

L'obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell'equipe medica, tuttavia, concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali (sez. 4, n. 53315 del 18/10/2016, Paita e altri) sebbene tale obbligo di vigilanza non possa operare rispetto a quelle fasi dell'intervento, nelle quali i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell'intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui (sez. 4, n. 27314 del 20/4/2017, Puglisi). L'obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell'equipe medica concerne, pertanto, non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, in quanto tali rilevabili con l'ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio. L'assunto in questione, hanno rilevato i giudici di legittimità, è stato, per esempio, espresso nel confermare la sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo nei confronti, oltre che del ginecologo, anche delle ostetriche, in considerazione del fatto che l'errore commesso dal ginecologo nel trascurare i segnali di sofferenza fetale non esonerava le ostetriche dal dovere di segnalare il peggioramento del tracciato cardiotocografico, in quanto tale attività rientrava nelle competenze di entrambe le figure professionali operanti in equipe (Sez. 4, n. 53315 del 18/10/2016, Paita).

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La Corte di Cassazione ha quindi preso in esame l'ipotesi in cui, nell'ambito di un'attività medica in cui cooperano più soggetti, sia manifestato un dissenso  da parte dei soggetti coinvolti.

A tal riguardo, si è affermato come, in tema di colpa medica, deve escludersi che possa invocare esonero da responsabilità il chirurgo che si sia fidato acriticamente della scelta del collega più anziano, pur essendo in possesso delle cognizioni tecniche per coglierne l'erroneità, ed avendo pertanto il dovere di valutarla e, se del caso, contrastarla. (Fattispecie in cui la Corte ha ritenuto immune da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità del medico - ginecologo per il decesso di una paziente a seguito di emorragia conseguente a intervento di parto cesareo, per aver omesso di valutare e contrastare, nonostante la assoluta gravità delle condizioni in cui versava la persona offesa, la decisione del collega più anziano di non procedere ad intervento di isterectomia) (Sez. 4, n. 7667 del 13.12.2017, dep.2018; ed ancora, sez. 4, n. 39727 de112/06/2019, fattispecie in cui la Corte ha ritenuto immune da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità dell'aiuto chirurgo, componente dell'equipe medica che aveva provveduto all'esecuzione di un parto cesareo nel corso del quale si erano manifestate evidenti situazioni critiche interne, per non avere dissentito dall'operato del primario e non averlo indirizzato alla immediata isterectomia, che avrebbe impedito il verificarsi della successiva emorragia, causa della morte della partoriente).

Il medico componente della equipe chirurgica in posizione di secondo operatore che non condivide le scelte del primario adottate nel corso dell'intervento operatorio, ha, dunque, l'obbligo, per esimersi da responsabilità, di manifestare espressamente il proprio dissenso, senza che tuttavia siano necessarie particolari forme di esternazione dello stesso (Sez. 3, n. 43828 del 29/09/2015, Cavone: in motivazione, la Corte ha sottolineato che la valutazione relativa alla idoneità della forma di dissenso impiegata ad escludere la responsabilità penale deve essere compiuta avendo riguardo al contesto in cui questa opinione è stata resa manifesta, dovendo necessariamente distinguersi tra la situazione in cui si procede a scelte puramente terapeutiche e quella di tipo operatorio).

Nel caso di specie, con particolare riferimento al ruolo assunto nella vicenda de qua dall'imputata, la Corte ha osservato come la stessa non avesse partecipato all'intervento, visitando la paziente solo diversi giorni dopo il medesimo, quando le aveva proposto le dimissioni. 

Il primo vero contatto con la paziente era avvenuto allorché l'imputata era stata chiamata per una consulenza chirurgica dai colleghi dell'Utic. Nel frangente, si era avveduta del fatto che la paziente avesse un addome "brutto", aveva eseguito esami ed avvertito telefonicamente il collega coimputato della necessità di una rivalutazione chirurgica del caso (venendo dallo stesso rassicurata che avrebbe visitato la paziente il mattino dopo).

Due giorni dopo, l'imputata aveva svolto il turno mattutino, annotando che la paziente era canalizzata, ed il giorno dopo ancora aveva svolto il turno con il collega ed il primario; dalle risultanze dibattimentali, era emerso come la medesima avesse suggerito una puntura esplorativa, ma i colleghi si erano mostrati contrari. L'imputata era, quindi, stata di guardia per il turno interdivisionale, ed in seguito aveva partecipato all'intervento sulla paziente, senza, tuttavia, svolgere alcun ruolo significativo.

In tali termini ricostruito il contributo dell'imputata nel lasso temporale di una settimana, la sentenza di merito aveva rimproverato all'imputata di non avere assunto la decisione di intervenire chirurgicamente sulla paziente la sera in cui, chiamata dai colleghi della cardiologia, era stata posta di fronte alla situazione clinica della paziente evidenziata dal chiaro esito della Tac. Più in particolare, l'addebito colposo era consistito nel non avere l'imputata, nella propria posizione di dirigente medico, equiordinata al collega coimputato, e quindi titolare di analoga posizione di garanzia, manifestato in maniera espressa il proprio dissenso rispetto a scelte terapeutiche non condivise anche, eventualmente, rivolgendosi al primario (figura che, tuttavia, si osserva, era stata "solo genericamente evocata", ma che non risultava essere stata contattata al fine di esprimere le proprie perplessità in ordine alla scelta del collega di non operare immediatamente)

Tanto premesso, il Collegio ha rilevato come la sentenza impugnata, dopo aver evidenziato che l'imputata aveva tenuto una condotta definita dai consulenti tecnici come "proattiva", disponendo ulteriori esami nonché il trasferimento della paziente in Chirurgia, aveva, tuttavia, affermato la responsabilità della medesima a titolo di cooperazione colposa, senza tuttavia individuare le condotte che ella avrebbe dovuto tenere, al fine di rendere manifesto il suo contrario avviso rispetto alla scelta di procrastinare l'intervento chirurgico, e considerato altresì che anche l'opzione di interpellare direttamente il primario sarebbe stata inutile in base alle modalità di gestione del reparto.

La Corte di Cassazione ha pertanto osservato come l'apparato motivazionale della sentenza impugnata sia incorso in un profilo di evidente lacunosità e contraddittorietà laddove, pur dando atto in più punti del dissenso manifestato dall'imputata al collega in ordine ad una scelta terapeutica non condivisa, ha tuttavia ritenuto la sussistenza del rapporto di causalità tra la effettiva condotta ascrivibile alla ricorrente e l'evento morte della paziente.

Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto annullato con rinvio, agli effetti civili, la sentenza impugnata.