Responsabilità medica: successione di posizioni di garanzia e cooperazione colposa tra primario e dirigente medico in relazione all'effettuazione di un esame urgente ed al trasferimento di un paziente presso altra struttura sanitaria.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 34536, pronunciata all'udienza del 27 giugno 2023 (deposito motivazioni in data 7 agosto 2023), ha preso in esame il tema della cooperazione colposa tra primario e dirigente medico.

Il fatto.

Il Procuratore Generale presso la Corte d'Appello di Campobasso proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la locale Corte territoriale, in parziale riforma della sentenza di primo grado, aveva assolto un dirigente medico, in servizio presso l'unità operativa di neurochirurgia di una struttura ospedaliera, dal reato di omicidio colposo, confermando invece la condanna nei confronti del coimputato, direttore dell'Unità operativa di Neurochirurgia del medesimo nosocomio.

Nella fattispecie, una paziente era stata trasportata d'urgenza presso una struttura ospedaliera, ove le era stata diagnosticata, al pronto soccorso, un'emorragia cerebrale; di seguito, era stata indirizzata presso il reparto di neurochirurgia, ove era emerso un quadro clinico di emorragia sub aracnoidea con sospetto aneurisma della arteria comunicante anteriore, e si era evidenziato un iniziale idrocefalo. 

Il giorno successivo, l'imputata dirigente medico, in servizio presso il reparto, aveva richiesto un'angiografia cerebrale urgente, e di tale richiesta aveva informato anche il primario facente funzioni, coimputato. Dall'esame angiografico era quindi emerso un aneurisma cerebrale nella comunicante anteriore. Dopo un periodo di condizioni stazionarie - successivo ad un intervento di embolizzazione della sacca aneurismatica ed alla risoluzione della emorragia sub aracnoidea - si era disposto che la paziente fosse trasferita presso altro ospedale, ma il giorno prima del trasferimento i figli della donna erano stati informati della necessità di eseguire un intervento urgente, consistente in "derivazione liquorale dell'idrocefalo". A seguito dell'intervento, eseguito in una situazione di conclamata evoluzione negativa e irrimediabilmente compromessa, la paziente era quindi entrata in coma e, dopo un lungo stato vegetativo, era deceduta.

Agli imputati era stato ascritto di aver agito con colpevole ritardo ed in violazione delle linee guida, che prescrivevano di intervenire entro le 72 ore nei pazienti affetti da ESA, avendo colpevolmente ritardato l'esecuzione dell'angiografia e l' intervento di embolizzazione interna. Al solo dirigente medico era stato contestato di non essersi avveduta della problematica relativa a idrocefalo, già evidenziata in fase iniziale, nella TC eseguita all' ingresso in ospedale, nonostante le due consulenze richiestale, e di non aver disposto l' intervento appropriato di derivazione liquorale, eseguito tardivamente da altro sanitario.

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All'esito del giudizio di primo grado, era stata riconosciuta la colpevolezza di entrambi gli imputati. Era, infatti, risultato pacifico come la struttura ospedaliera non disponesse di un reparto attrezzato per eseguire l'esame angiografico, e come, a tal fine, disponesse di una convenzione con altro nosocomio, che però non assicurava l' intervento in urgenza; pertanto, al fine di intervenire nelle 72 ore, come prescritto dalle linee guida, doveva essere valutato e disposto il trasferimento della paziente presso una struttura sanitaria in grado di far fronte alla patologia in atto. L'atto da compiere in assoluta urgenza, idoneo a scongiurare l'evento, secondo quanto ritenuto dal Tribunale, sarebbe stato l'angiografia urgente con il successivo intervento di embolizzazione dell'aneurisma. Pertanto, l'imputata dirigente medico, la quale, dopo aver richiesto l'angiografia urgente, pur sapendo delle carenze strutturali dell'ospedale, non aveva sollecitato l'adozione di misure idonee a trattare tempestivamente la stessa, aveva assunto una condotta palesemente negligente. A sua volta, il primario del reparto di neurochirurgia, avvisato della richiesta urgente dalla collega, e delle condizioni della paziente, avrebbe dovuto adoperarsi affinché le fossero prestate con urgenza le necessarie cure.

La Corte d'appello, invece, pur confermando la ricostruzione del giudice di prime cure in ordine al nesso di causalità tra la condotta omissiva e l'evento, aveva assolto il dirigente medico, atteso che non era stato dimostrato che la medesima avesse avuto "l'affidamento esclusivo" della paziente medesima. La Corte aveva confermato invece la condanna del primario, che avrebbe dovuto provvedere tempestivamente al trasferimento della paziente, al fine di eseguire l'intervento di embolizzazione.

Tramite il proprio ricorso, il Procuratore generale lamentava una violazione di legge, per avere la Corte territoriale assolto il dirigente medico, sulla base della ritenuta, erronea, insussistenza di una posizione di garanzia in capo alla medesima. In particolare, i giudici d'appello avevano errato nel ritenere necessaria la prova che l'imputata avesse avuto incarico di seguire "in via esclusiva" l'evoluzione della paziente dopo il ricovero. Tale assunto, infatti, si poneva in contrasto con la consolidata giurisprudenza di legittimità, secondo cui, avvenuta la presa in carico del paziente, ricoverato nel reparto di appartenenza, il medico riveste una posizione di garanzia, e non è necessario alcun affidamento in via esclusiva.

La decisione.

La Suprema Corte ha ritenuto fondato il motivo di ricorso proposto dal Procuratore Generale, osservando come la motivazione della Corte territoriale - ove si affermava che: "non consta, con la necessaria univocità probatoria, che l'imputata abbia personalmente avuto affidamento di seguire in via esclusiva l'evoluzione della paziente nei giorni immediatamente successivi al 25 settembre 2010, quando si era ancora in tempo per arrestare l' ingravescente idrocefalo post emorragico della medesima inferma" - contrasti con i principi ripetutamente affermati in materia di responsabilità medica. Sul punto, si è infatti rilevato come, nelle ipotesi di assunzione di posizioni di garanzia e successione di più garanti nella gestione dei pazienti, è pacifico il principio per cui ciascun garante risponde del rispettivo comportamento doveroso omesso (Sez. 4, n. 1175 del 02/10/2018; Sez. 4, n. 6405 del 22/01/2019). Si è, inoltre, aggiunto che, qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché non svolta contestualmente, ogni sanitario è tenuto, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, all'osservanza degli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Da ciò consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. 

Ed ancora, si è ricordato come non possa invocare il principio di affidamento l'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché, allorquando il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere carattere di eccezionalità ed imprevedibilità, ciò che si verifica solo allorquando la condotta sopravvenuta abbia fatto venire meno la situazione di pericolo originariamente provocata o l'abbia in tal modo modificata da escludere la riconducibilità al precedente garante della scelta operata (Sez. 4, n. 46824 del 26/10/2011, Castellano; Sez. 4, n. 30991 del 06/02/2015; Sez. 4, n. 24895 del 12/05/2021).

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Ciò premesso con riguardo ai principi giurisprudenziali in materia, i giudici di legittimità hanno rilevato come, nel caso di specie, fosse stato accertato che l'imputata, dirigente medico del reparto di neurologia ove era stata ricoverata la paziente, aveva visitato la medesima il giorno successivo al ricovero, e prescritto con urgenza l'angiografia con embolizzazione, prendendo quindi in carico la paziente medesima, instaurando una relazione terapeutica con la stessa ed assumendo, quindi, una posizione di garanzia (Sez. 4, n. 10819 del 04/03/2009; Sez. 4, n. 15178 del 12/01/2018). Inoltre, era stato accertato nel corso del giudizio di merito come il primario fosse stato avvisato delle condizioni di salute della paziente e dell'urgenza dell' intervento di angiografia, assumendo quindi a sua volta una posizione di garanzia che, in ragione dei poteri rivestiti, lo avrebbe obbligato a disporre il trasferimento della paziente presso altra struttura in grado di eseguire tale intervento. Il Collegio ha dunque confermato, sulla base delle peculiarità del caso, la sussistenza di una specifica posizione di garanzia del primario, il quale normalmente non assume la gestione diretta dei pazienti, restando responsabile soltanto della struttura e dell'organizzazione del reparto (Sez. 4, n. 10152 del 02/03/2021; Sez. 4, n. 18334 del 21/06/2017). In tale fattispecie, infatti, il primario era stato direttamente investito proprio dalla segnalazione della coimputata della necessità di eseguire un intervento di angiografia, che non poteva pacificamente essere effettuato presso il nosocomio presso cui si trovava la paziente. 

Ciò posto, la Corte ha quindi affermato come alla posizione di garanzia nella gestione della paziente assunta dal dirigente medico, attraverso la presa in carico della donna, si è certamente aggiunta l'assunzione di altra posizione di garante da parte del primario del reparto, che avrebbe dovuto attivare i propri specifici poteri organizzativi, ben conoscendo le carenze strutturali del reparto di cui era al vertice. 

Tale, ulteriore figura di garante non poteva, tuttavia, esimere il dirigente medico, in forza della precedente presa in carico della paziente, dall'obbligo di monitorare le condizioni di salute della paziente nei giorni successivi al ricovero. Sul punto - hanno infatti osservato i giudici di legittimità - l' intervento di angiografia con embolizzazione, come accertato dai giudici di merito, sarebbe intervenuto in tempo utile se eseguito almeno entro la giornata in cui l'imputata era presente in reparto dalle 8 del mattino. Dunque, quest'ultima, perfettamente edotta della situazione clinica della paziente, avendo ella stessa prescritto un esame che sapeva non eseguibile presso l'ospedale presso cui era collocata la paziente, avrebbe dovuto assicurarsi dell'effettiva adozione delle necessarie misure perché l'esecuzione dell'angiografia fosse posta in essere, senza fare affidamento sull'operato del primario. Ciò in base al predetto principio giurisprudenziale, a mente del quale ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista.

L'imputata, dunque, avrebbe dovuto controllare se l'intervento da lei stessa prescritto fosse stato eseguito o, come detto, attivarsi per disporne l'esecuzione urgente. Peraltro, ha osservato la Corte, il Tribunale, a differenza dei giudici d'appello, si era espresso con riguardo ai poteri del dirigente medico della competente Unità Operativa - quale era l'imputata - relativamente al trasferimento dei pazienti, chiarendo come, oltre certamente al primario, anche il medico in posizione di dirigente abbia, in concreto, il potere di disporre il trasferimento dei pazienti ad altro nosocomio, previa autorizzazione del direttore sanitario.

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto annullato con rinvio la sentenza, in riferimento alla posizione dell'imputata.

Responsabilità sanitaria: cooperazione colposa e dissenso del medico.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 16094, pronunciata all'udienza del 26 ottobre 2022 (deposito motivazioni in data 17 aprile 2023), ha preso in esame il tema concernente il rilievo del dissenso manifestato dal medico nell'ambito di un'attività nella quale cooperino più sanitari.

Il fatto.

Un'imputata proponeva ricorso avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Reggio Calabria ne aveva confermato la responsabilità, in qualità di medico chirurgo addetta al reparto di Chirurgia generale, in servizio presso una struttura ospedaliera, in ordine al reato di omicidio colposo, commesso unitamente ad un collega avente le medesime mansioni. 

Nella fattispecie, era ascritto agli imputati di aver cagionato la morte di una paziente, ricoverata presso l'ospedale ove prestavano servizio i predetti sanitari, per essere sottoposta ad un intervento di laparoscopia, programmato per la riduzione di un'ernia post chirurgica addominale. Tale intervento era stato eseguito dal collega dell'imputata; nei giorni successivi, il decorso post operatorio della paziente era risultato regolare, sicché la medesima era stata dimessa, con programmazione di una visita di controllo tre giorni dopo.

La sera dello stesso giorno, tuttavia, la paziente aveva accusato forti dolori addominali e dispnea, ed era stata, perciò, nuovamente ricoverata presso il reparto di Chirurgia Generale. La donna era stata, quindi, inviata dal reparto Chirurgia all'Unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC), dove il giorno dopo, era stata sottoposta ad Angio-Tac, da cui era risultato un versamento liquido con raccolta saccata nel mesentere"; tale referto era stato trasmesso ai medici della Chirurgia Generale, ai quali era stata richiesta visita specialistica. All'esito di ulteriori esami, era stato, quindi, rilevato un calo di Antitrombina III; i medici dell'UTIC avevano, pertanto, praticato alla paziente una trasfusione di plasma, ed era stata eseguita una consulenza chirurgica che aveva evidenziato "presenza di sieroma e di versamento tra epiploon e rete intraperitoneale. In atto indicato trattamento conservativo".

Nei giorni successivi, la paziente, a seguito di ulteriori complicanze, era stata nuovamente trasferita in Chirurgia generale, ivi giungendo la sera, in orario successivo alla visita effettuata dall'imputata, che aveva annotato nel diario clinico che l'esplorazione rettale aveva evidenziato residui fecali nell'ampolla, che era stata posizionata sonda rettale con modesta fuoriuscita di aria, e che era stato applicato alla paziente un sondino nasogastrico concludendo per la prescrizione di RX torace e RX diretta addome. Nella cartella clinica, quale diagnosi di entrata, era stata indicata "peritonite localizzata da fissurazione di anse del tenue in paziente operata di laparocele" e nel diario clinico era stata annotato "RX diretta addome di controllo per domattina".

Nei giorni successivi, le annotazioni riportate nel diario clinico avevano evidenziato condizioni migliorate; successivamente, l'esecuzione della TAC aveva richiesto una puntura esplorativa ed una aspirazione ecoguidata della raccolta. Al nuovo intervento chirurgico aveva, tuttavia, fatto seguito, nel volgere di pochi giorni, l'aggravamento delle condizioni cliniche della paziente, già compromesse dal grave stato settico con insufficienza multi organo, e la medesima era quindi deceduta.

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I giudici di merito avevano ritenuto come entrambi gli imputati avessero omesso di predisporre tempestivamente la TAC e la conseguente puntura esplorativa, la cui effettuazione avrebbe permesso di intervenire chirurgicamente in modo tempestivo, e di accertare la peritonite da cui la paziente era affetta, ponendovi rimedio ed evitando uno stato di sepsi generalizzata che l'aveva condotta alla morte. Il ritardo nell'effettuazione della TAC e della puntura esplorativa avevano, perciò, determinato un ritardo dell'intervento, eseguito solo allorché non avrebbe più potuto avere effetti risolutivi, attese le condizioni non più recuperabili della paziente.

Il dato più allarmante era stato, tuttavia, l'esito dell'Angio Tac, che aveva evidenziato in addome una raccolta liquida in più parti ed una falda di aria libera, quest'ultima indice di perforazione. A fronte di tale esito, l'imputata, anziché far eseguire una Tac, aveva disposto una RX addome richiesta "per livelli", segno, si era rilevato, che la medesima aveva il sospetto di una perforazione; né in tal senso aveva deciso il collega. La Tac avrebbe rilevato l'esistenza di una perforazione intestinale, cosicché i sanitari avrebbero potuto effettuare una puntura esplorativa per accertare il tipo di liquido che si era raccolto nell'addome della paziente. 

Si era quindi ritenuto come la condotta dei medici fosse stata negligente, nonché imperita, nella misura in cui gli stessi avevano interpretato gli esiti della Angio-Tac come indicativi di una raccolta saccata, anziché come indici di una perforazione di visceri intestinali, diminuendo fortemente le chances di sopravvivenza della persona offesa. 

La Corte d'appello, in particolare, aveva ritenuto gravemente negligente la condotta del collega dell'imputata, per avere omesso la corretta diagnosi di peritonite, già formulabile all'esito della Tac, e per non aver quindi posto in essere la necessaria condotta salvifica, costituita dall'intervento chirurgico, che era stato effettuato solo otto giorni dopo, e per non aver eseguito altra Tac al fine di monitorare la situazione, esame disposto, anche in questo caso, con un ritardo di diversi giorni. Era risultato, peraltro, come la rottura dell'ansa si fosse verificata, probabilmente, in concomitanza con il rientro della paziente in ospedale, causato dai forti dolori addominali; al momento dell'effettuazione della Tac vi era quindi, sicuramente, una peritonite, ma non una sepsi generalizzata quale quella riscontrata nel corso dell'intervento, conseguenza dell'aggravamento della malattia, in assenza di cure adeguate.

La decisione.

La Corte di Cassazione ha premesso come il caso di specie rientri nell'ipotesi di cooperazione colposa di più medici, intervenuti in momenti diversi, cui si è contestata la scelta di aver atteso diversi giorni per intervenire e risolvere chirurgicamente la complicanza verificatasi in seguito all'intervento operatorio. Il collegio peritale nominato in appello aveva, infatti, affermato come una condotta alternativa attiva avrebbe consentito con elevato grado di probabilità prossimo alla certezza tecnica di contrastare la peritonite in atto, rimuovendo chirurgicamente le cause della medesima. Tale condotta sarebbe stata di piena efficacia rispetto alle probabilità di sopravvivenza della paziente a partire dal giorno in cui era stata effettuata con certezza la diagnosi radiologica di peritonite. Il decesso della paziente, si  è osservato, è stato quindi ritenuto ascrivibile ad un ritardo nell'effettuazione del secondo intervento chirurgico.

I giudici di legittimità hanno quindi preso in esame la questione concernente il rapporto di causalità tra la condotta ascrivibile all'imputata e l'evento morte, oggetto del ricorso; considerato il momento ed il ruolo dalla medesima assunto nella vicenda, i giudici di legittimità hanno quindi operato le seguenti osservazioni.

La Corte ha innanzitutto premesso come nell'ambito dell'attività medica e della cosiddetta "responsabilità di èquipe", (cui può essere assimilata, si è rilevato, anche la situazione di più medici che si sono occupati in successione dello stesso paziente) il principio di affidamento (in forza del quale il titolare di una posizione di garanzia, come tale tenuto giuridicamente a impedire la verificazione di un evento dannoso, può andare esente da responsabilità quando questo possa ricondursi alla condotta esclusiva di altri, contitolare di una posizione di garanzia, sulla correttezza del cui operato il primo abbia fatto legittimo affidamento) consente di confinare l'obbligo di diligenza del singolo sanitario entro limiti compatibili con l'esigenza del carattere personale della responsabilità penale, sancito dall'art. 27 della Costituzione. Il riconoscimento della responsabilità per l'eventuale errore altrui, infatti, non è illimitato e impone, per essere affermato, non solo l'accertamento della valenza concausale del concreto comportamento attivo od omissivo tenuto rispetto al verificarsi dell'evento ma anche la rimproverabilità di tale comportamento sul piano soggettivo secondo i principi in tema di colpa (Sez. 4, 12.2.2019 n. 30626).

Viceversa, si è, altresì, affermato come, in tema di cooperazione colposa, non possa invocare il principio di affidamento l'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché la sua responsabilità persiste in base al principio di equivalenza delle cause, salva l'affermazione dell'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che presenti il carattere di eccezionalità e imprevedibilità. (sez. 4, n. 24895 del 12/5/2021, Sonaglioni; n. 39727 del 12/6/2019, Perugino, in materia di dissenso dall'operato del collega, da parte del sanitario in possesso di cognizioni tecniche per cogliere l'errore di quegli, con richiamo in motivazione a sez. 4, n. 7667 del 13/12/2017, dep. 2018, Capodiferro e altri; sez. 3, n. 43828 del 29/9/2015, Cavone; Sez. 4, n. 24895 del 12/05/2021).

Nella giurisprudenza di legittimità si è, inoltre, evidenziato come, in caso di responsabilità professionale, configurata a titolo di cooperazione colposa multidisciplinare, con specifico riferimento all'attività medico-sanitaria svolta in equipe e, più in generale, all'attività medico-chirurgica - l'accertamento del nesso causale rispetto all'evento verificatosi deve essere compiuto con riguardo alla condotta e al ruolo di ciascuno, non potendosi configurare aprioristicamente una responsabilità di gruppo, in particolare quando i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti tra loro, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione degli spazi di competenza altrui (cfr. Sez. 4, n. 49774 del 21/11/2019).

L'obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell'equipe medica, tuttavia, concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali (sez. 4, n. 53315 del 18/10/2016, Paita e altri) sebbene tale obbligo di vigilanza non possa operare rispetto a quelle fasi dell'intervento, nelle quali i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell'intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui (sez. 4, n. 27314 del 20/4/2017, Puglisi). L'obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell'equipe medica concerne, pertanto, non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, in quanto tali rilevabili con l'ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio. L'assunto in questione, hanno rilevato i giudici di legittimità, è stato, per esempio, espresso nel confermare la sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo nei confronti, oltre che del ginecologo, anche delle ostetriche, in considerazione del fatto che l'errore commesso dal ginecologo nel trascurare i segnali di sofferenza fetale non esonerava le ostetriche dal dovere di segnalare il peggioramento del tracciato cardiotocografico, in quanto tale attività rientrava nelle competenze di entrambe le figure professionali operanti in equipe (Sez. 4, n. 53315 del 18/10/2016, Paita).

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La Corte di Cassazione ha quindi preso in esame l'ipotesi in cui, nell'ambito di un'attività medica in cui cooperano più soggetti, sia manifestato un dissenso  da parte dei soggetti coinvolti.

A tal riguardo, si è affermato come, in tema di colpa medica, deve escludersi che possa invocare esonero da responsabilità il chirurgo che si sia fidato acriticamente della scelta del collega più anziano, pur essendo in possesso delle cognizioni tecniche per coglierne l'erroneità, ed avendo pertanto il dovere di valutarla e, se del caso, contrastarla. (Fattispecie in cui la Corte ha ritenuto immune da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità del medico - ginecologo per il decesso di una paziente a seguito di emorragia conseguente a intervento di parto cesareo, per aver omesso di valutare e contrastare, nonostante la assoluta gravità delle condizioni in cui versava la persona offesa, la decisione del collega più anziano di non procedere ad intervento di isterectomia) (Sez. 4, n. 7667 del 13.12.2017, dep.2018; ed ancora, sez. 4, n. 39727 de112/06/2019, fattispecie in cui la Corte ha ritenuto immune da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità dell'aiuto chirurgo, componente dell'equipe medica che aveva provveduto all'esecuzione di un parto cesareo nel corso del quale si erano manifestate evidenti situazioni critiche interne, per non avere dissentito dall'operato del primario e non averlo indirizzato alla immediata isterectomia, che avrebbe impedito il verificarsi della successiva emorragia, causa della morte della partoriente).

Il medico componente della equipe chirurgica in posizione di secondo operatore che non condivide le scelte del primario adottate nel corso dell'intervento operatorio, ha, dunque, l'obbligo, per esimersi da responsabilità, di manifestare espressamente il proprio dissenso, senza che tuttavia siano necessarie particolari forme di esternazione dello stesso (Sez. 3, n. 43828 del 29/09/2015, Cavone: in motivazione, la Corte ha sottolineato che la valutazione relativa alla idoneità della forma di dissenso impiegata ad escludere la responsabilità penale deve essere compiuta avendo riguardo al contesto in cui questa opinione è stata resa manifesta, dovendo necessariamente distinguersi tra la situazione in cui si procede a scelte puramente terapeutiche e quella di tipo operatorio).

Nel caso di specie, con particolare riferimento al ruolo assunto nella vicenda de qua dall'imputata, la Corte ha osservato come la stessa non avesse partecipato all'intervento, visitando la paziente solo diversi giorni dopo il medesimo, quando le aveva proposto le dimissioni. 

Il primo vero contatto con la paziente era avvenuto allorché l'imputata era stata chiamata per una consulenza chirurgica dai colleghi dell'Utic. Nel frangente, si era avveduta del fatto che la paziente avesse un addome "brutto", aveva eseguito esami ed avvertito telefonicamente il collega coimputato della necessità di una rivalutazione chirurgica del caso (venendo dallo stesso rassicurata che avrebbe visitato la paziente il mattino dopo).

Due giorni dopo, l'imputata aveva svolto il turno mattutino, annotando che la paziente era canalizzata, ed il giorno dopo ancora aveva svolto il turno con il collega ed il primario; dalle risultanze dibattimentali, era emerso come la medesima avesse suggerito una puntura esplorativa, ma i colleghi si erano mostrati contrari. L'imputata era, quindi, stata di guardia per il turno interdivisionale, ed in seguito aveva partecipato all'intervento sulla paziente, senza, tuttavia, svolgere alcun ruolo significativo.

In tali termini ricostruito il contributo dell'imputata nel lasso temporale di una settimana, la sentenza di merito aveva rimproverato all'imputata di non avere assunto la decisione di intervenire chirurgicamente sulla paziente la sera in cui, chiamata dai colleghi della cardiologia, era stata posta di fronte alla situazione clinica della paziente evidenziata dal chiaro esito della Tac. Più in particolare, l'addebito colposo era consistito nel non avere l'imputata, nella propria posizione di dirigente medico, equiordinata al collega coimputato, e quindi titolare di analoga posizione di garanzia, manifestato in maniera espressa il proprio dissenso rispetto a scelte terapeutiche non condivise anche, eventualmente, rivolgendosi al primario (figura che, tuttavia, si osserva, era stata "solo genericamente evocata", ma che non risultava essere stata contattata al fine di esprimere le proprie perplessità in ordine alla scelta del collega di non operare immediatamente)

Tanto premesso, il Collegio ha rilevato come la sentenza impugnata, dopo aver evidenziato che l'imputata aveva tenuto una condotta definita dai consulenti tecnici come "proattiva", disponendo ulteriori esami nonché il trasferimento della paziente in Chirurgia, aveva, tuttavia, affermato la responsabilità della medesima a titolo di cooperazione colposa, senza tuttavia individuare le condotte che ella avrebbe dovuto tenere, al fine di rendere manifesto il suo contrario avviso rispetto alla scelta di procrastinare l'intervento chirurgico, e considerato altresì che anche l'opzione di interpellare direttamente il primario sarebbe stata inutile in base alle modalità di gestione del reparto.

La Corte di Cassazione ha pertanto osservato come l'apparato motivazionale della sentenza impugnata sia incorso in un profilo di evidente lacunosità e contraddittorietà laddove, pur dando atto in più punti del dissenso manifestato dall'imputata al collega in ordine ad una scelta terapeutica non condivisa, ha tuttavia ritenuto la sussistenza del rapporto di causalità tra la effettiva condotta ascrivibile alla ricorrente e l'evento morte della paziente.

Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto annullato con rinvio, agli effetti civili, la sentenza impugnata.

Responsabilità del medico di pronto soccorso: diagnosi differenziale e principio di affidamento.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 2850, pronunciata all'udienza del 20 ottobre 2022, ha preso in esame il tema concernente gli obblighi cautelari informativi gravanti sul medico di pronto soccorso in presenza di una sintomatologia idonea a formulare una diagnosi differenziale.

Il fatto.

Due medici, in servizio presso il Pronto Soccorso di una struttura ospedaliera, imputati per il reato di omicidio colposo, proponevano ricorso avverso la sentenza con cui la Corte d'appello di Reggio Calabria, dichiarando non doversi procedere nei confronti dei medesimi per intervenuta prescrizione, ne aveva confermato la responsabilità ai fini civili in ordine a detto delitto. 

Nella fattispecie, un paziente, in compagnia della moglie, si era presentato al Pronto Soccorso per dolore toracico con senso di indolenzimento al braccio sinistro, e l' infermiera triagista gli aveva assegnato codice rosso. Uno dei due imputati aveva eseguito un ECG, che non era stato refertato né sottoposto in visione a un cardiologo, nonché gli esami del sangue, da cui era emerso unicamente un forte aumento del parametro CK-MB, risultando, invece, gli altri nella norma. Successivamente, il sanitario coimputato, alla presenza del collega, lo aveva dimesso con diagnosi di toracoalgia, ed il paziente aveva sottoscritto una formula prestampata di richiesta di dimissioni. Su suggerimento degli imputati, egli, nelle ore successive, aveva assunto due pastiglie di antinfiammatorio/antidolorifico, ed il giorno successivo si era recato al lavoro. Nel corso della sera, tuttavia, si era sentito male, ed il personale dell'autoambulanza, nel frattempo intervenuto, ne aveva constatato il decesso. L'autopsia aveva in seguito chiarito come il paziente fosse morto a seguito di cardiopatia ischemica evoluta, in assenza di trattamento terapeutico, in infarto miocardico acuto con terminale arresto cardiaco. 

Secondo quanto ritenuto dai giudici di merito, i due imputati avevano cagionato per colpa la morte del paziente, formulando una diagnosi errata, omettendo di interpellare un cardiologo, di approntare un'idonea terapia e di ricoverare il paziente, anche solo per una breve osservazione clinica.

La decisione.

La Suprema Corte ha, innanzitutto, osservato come fosse stata ritenuta provata dai giudici di merito la circostanza per cui il paziente, all'atto di allontanarsi, non era stato adeguatamente informato sulle possibili cause del malessere accusato; era, invece, stata smentita la tesi per cui i due medici avessero fatto di tutto per trattenerlo, stante l'assenza di tracce documentali in tal senso (in atti era presente un foglio standard di dimissioni volontarie, uguale a quello siglato dai pazienti non ricoverati o trattenuti quella notte), nonchè sulla base della massima di esperienza per cui chi si reca al Pronto Soccorso in piena notte per dolore irradiante al torace difficilmente si allontana, addirittura contro il parere dei medici, senza aver ricevuto una diagnosi tranquillizzante. 

I giudici di legittimità, rigettando il motivo di ricorso proposto dal responsabile civile, hanno quindi confermato la sussistenza del nesso di causa tra la condotta dei sanitari e l'evento mortale. I ricorrenti avevano affermato l'esistenza di decorsi casuali autonomi, tali da interrompere il nesso fra l'errore diagnostico e l'evento letale, individuando i medesimi nelle dimissioni volontarie del paziente e nell' intervento intempestivo del soccorso del 118 al momento del malore occorso a quest'ultimo la sera seguente all'accesso in Pronto Soccorso. Sul punto, la Corte d'Appello aveva invece evidenziato come nessuna serie causale autonoma si fosse inserita fra la condotta colposa dei sanitari e l'evento letale, tale da interrompere il nesso di causa ex art. 41 comma 2 c.p.. Richiamata la consolidata giurisprudenza di legittimità sul punto, i giudici di merito avevano rilevato - correttamente, secondo la Suprema Corte - come gli ipotizzati decorsi causali sopravvenuti si fossero inseriti nel processo causale determinato dall'omessa diagnosi, e non fossero stati da soli sufficienti a determinare l'evento. L'allontanamento del paziente dalla struttura sanitaria non era stato, infatti, volontario, ma era avvenuto solo perchè i medici avevano errato la diagnosi ed avevano escluso qualsiasi patologia cardiaca. 

In ordine a tale profilo, la Suprema Corte ha dunque riaffermato il principio giurisprudenziale già fatto proprio dalla stessa Quarta Sezione Penale con la Sentenza Masone n. 8464/2022, secondo il quale: "In tema di responsabilità da colpa medica, è configurabile colpa per negligenza nella condotta del medico del pronto soccorso che, in presenza di sintomatologia idonea a formulare una diagnosi differenziale, non rispetti l'obbligo cautelare informativo di rendere edotto il paziente circa l' insufficienza dei dati diagnostici acquisiti per individuare l'effettiva patologia che lo affligga, così da prevenire il rischio di scelte inconsapevolmente ostative agli approfondimenti diagnostici e alle cure". 

Al riguardo, si è inoltre rilevato, condividendo quanto ritenuto dalla Corte d'Appello, come il ritardo di venti minuti dell'autoambulanza si fosse, comunque, inserito in una serie causale già innescata, e non potesse avere inciso sul decorso infausto: il passare delle ore in assenza di ricovero e cure aveva, infatti, condotto ad una totale perdita di sangue e ossigeno al cuore ed alle cellule del miocardio, con relative necrosi del muscolo e arresto cardiocircolatorio irreversibile; di conseguenza, nulla avrebbero potuto fare i sanitari del soccorso domiciliare del servizio autoambulanza.

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La Suprema Corte ha poi confermato il carattere colposo della condotta degli imputati. 

Tramite i propri motivi di ricorso, essi avevano sostenuto di aver agito, per la parte di loro competenza, nel rispetto delle regole cautelari, ed avevano invocato reciprocamente l'applicazione del principio di affidamento. Uno dei due sanitari aveva infatti affermato di essere intervenuto nella fase finale, al momento delle dimissioni, quale mero trascrittore del relativo foglio, e di essersi pertanto ragionevolmente fidato dell'operato del collega, che aveva gestito in via esclusiva il paziente. Il coimputato aveva invece sostenuto di aver prescritto al paziente tutti gli esami opportuni in relazione alla sintomatologia dallo stesso riportata, ponendo in evidenza come spettasse, semmai, al sanitario subentrante la verifica circa gli esiti degli esami e la disposizione del ricovero.

Sul punto, la Corte di Cassazione ha innanzitutto rilevato come l'affermazione della responsabilità, a fini civili, di entrambi gli imputati fosse correttamente avvenuta sulla base delle conclusioni del collegio peritale, il quale aveva rilevato imperizia e negligenza dei medici nell'omissione della diagnosi, che invece avrebbe dovuto essere formulata alla luce dell'esito degli esami svolti. 

Al riguardo, i giudici di legittimità hanno dunque ribadito il consolidato principio della giurisprudenza di legittimità per il quale: "risponde di omicidio colposo per imperizia nell'accertamento della malattia e per negligenza nella omissione delle indagini necessarie il medico che, in presenza di una sintomatologia idonea a porre una diagnosi differenziale, rimanga fermo alla diagnosi iniziale, nonostante la sussistenza di indicatori tali da inficiare tale diagnosi, e non svolga i necessari accertamenti". 

La Suprema Corte ha osservato come tale assunto sia tanto più valido con riferimento all'attività sanitaria propria del medico di Pronto Soccorso, il quale interviene in situazione di urgenza ed è tenuto, sulla base delle sue specifiche competenze, ad effettuare diagnosi differenziali e a decidere, di volta in volta, sulla base della sintomatologia riferita dal paziente e dei risultati degli esami, se procedere ad accertamenti ulteriori ed al ricovero.

Nella fattispecie, il primo sanitario intervenuto aveva fatto  eseguire gli esami, che in prima battuta si erano resi necessari in ragione dei sintomi manifestati, ma aveva omesso di analizzarli compiutamente, anche attraverso l'ausilio di un medico cardiologo, ed aveva partecipato anche alla fase finale delle dimissioni del paziente, accompagnate dalla rassicurazione in merito all'assenza di patologia cardiaca. Il collega aveva invece materialmente redatto le dimissioni, senza valutare, come invece avrebbe dovuto, i risultati degli esami che erano stati disposti dal primo medico, dei quali anch'egli disponeva, e che indicavano univocamente l'esistenza di una patologia cardiaca da trattare con urgenza. Infine, entrambi i sanitari, nella propria qualità di medici in servizio presso il Pronto Soccorso, avevano trattato il paziente ed avevano assunto nei suoi confronti una posizione di garanzia, da cui conseguiva una responsabilità per la condotta tenuta in violazione della regola cautelare. L' istruttoria aveva infatti consentito di accertare come non vi fosse stato alcun avvicendamento nelle posizioni di garanzia nella gestione del paziente, ma piuttosto una trattazione congiunta del caso.

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Con riguardo alla questione inerente al principio dell'affidamento, la Corte ha dapprima rilevato come esso sia stato elaborato dalla giurisprudenza di legittimità in relazione alla attività sanitaria in equipe, ovvero alle ipotesi in cui più soggetti, medici e/o paramedici, svolgano attività di cura del paziente in maniera coordinata, congiuntamente, nello stesso contesto spazio-temporale, ovvero in maniera disgiunta, in contesti temporali diversi, realizzando in tal caso un fenomeno di successione nel tempo nella posizione di garanzia. Di regola, infatti, la plurisoggettività si accompagna ad una suddivisione di compiti, essendo ciascun operante specializzato in una determinata branca medica pertinente alla cura richiesta dal paziente. Si è, quindi, sostenuto come, nell'ambito del gruppo, ciascun medico è responsabile per l'errore proprio, avente genesi nella violazione delle regole cautelari specificamente previste per il proprio settore di specializzazione, non potendo muoversi allo stesso alcun rimprovero per non aver previsto e/o non aver posto rimedio all'errore altrui causalmente collegato all'esito infausto. La consolidata giurisprudenza di legittimità afferma dunque, al riguardo che: "In tema di colpa professionale, in caso di intervento chirurgico in equipe, il principio per cui ogni sanitario è tenuto a vigilare sulla correttezza dell'attività altrui, se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio, non opera in relazione alle fasi dell' intervento in cui i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell' intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui").

Nei casi, dunque, in cui il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta.

Nel caso di specie, i giudici di legittimità hanno affermato come il principio dell'affidamento non potesse essere utilmente evocato da nessuno dei due imputati. Essi, infatti, investiti della posizione di garanzia, quali medici in turno nel servizio di Pronto Soccorso ospedaliero, avevano gestito il paziente, quanto meno nella fase finale delle dimissioni, in contemporanea, senza alcuna suddivisione di compiti, e senza che fosse individuabile una specifica competenza di uno dei due rispetto all'altro.

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La Corte ha, infine, rigettato il motivo di ricorso proposto dal responsabile civile, il quale sosteneva come, secondo quanto affermato dalla sentenza della Corte di Cassazione n. 23724 del 13/04/2005, dovesse escludersi che nei processi in cui siano imputati medici ospedalieri di pronto soccorso le aziende possano essere citate e condannate al risarcimento dei danni quale responsabile civile per il fatto dei sanitari. La struttura, infatti, non risponde per il fatto dei medici, ma risponde per il fatto proprio, in quanto ha un autonomo rapporto, e conseguente responsabilità diretta nei confronti del paziente.

Sul punto, i giudici di legittimità hanno rilevato come nel processo penale l'azione civile per le restituzioni e per il risarcimento del danno da parte del soggetto danneggiato possa essere esercitata nei confronti dell' imputato e del responsabile civile. Tale ultima nozione è riferita, ai sensi dell'art. 185 c.p., a coloro che devono rispondere per il fatto dell' imputato in base alle leggi civili, ovvero fra gli altri, ai padroni (datori di lavoro) e committenti per i danni arrecati dal fatto illecito dei loro domestici e commessi, ex art. 2049 c.c..

Nello specifico, i medici ospedalieri, ivi compresi i medici strutturati in servizio presso il Pronto Soccorso, sono alle dipendenze dell'Azienda Ospedaliera: nel caso, dunque, di reato commesso dal medico ospedaliero, la parte civile può agire in sede penale per ottenere il risarcimento del danno nei confronti del medico e nei confronti dell'Azienda ospedaliera quale datore di lavoro del medico.

Nel caso in esame, dunque, correttamente la condanna al risarcimento del danno patito dalla parte civile era stata pronunciata nei confronti degli imputati e nei confronti del responsabile civile Azienda Ospedaliera. La Corte d'Appello aveva tuttavia fondato tale affermazione su di un errato percorso argomentativo, ritenendo come l'Azienda Ospedaliera fosse tenuta al risarcimento direttamente in base al contratto d'opera professionale concluso con il paziente; avrebbe, invece, dovuto stabilire come la medesima azienda ospedaliera fosse tenuta al risarcimento per il fatto del dipendente.

La sentenza citata dal ricorrente afferma, ha rilevato la Corte, un principio diverso da quello trattone dal ricorrente e dalla stessa Corte d'Appello: ovvero quello per cui il medico ospedaliero imputato di reato commesso per colpa professionale non può, nel caso di costituzione di parte civile, chiamare nel processo quale responsabile civile l'Azienda ospedaliera di appartenenza; la Corte Costituzionale, infatti, con la sentenza n. 112 del 16 aprile 1998, dichiarò l'illegittimità costituzionale dell'art. 83 c.p.p. - a norma del quale la citazione del responsabile civile può essere effettuata solo a richiesta della parte civile e del Pubblico ministero nel caso di cui all'art. 77, comma 4 c.p.p. - nella parte in cui non prevede che l' imputato, nel caso di responsabilità civile derivante dall'assicurazione obbligatoria prevista dalla L. 24 dicembre 1969, n. 990, possa citare l'assicuratore quale responsabile civile.

Nel caso in esame, tuttavia, la citazione dell'azienda ospedaliera era avvenuta su richiesta della parte civile, a norma appunto dell'art. 83 c.p.p., nei confronti del soggetto tenuto, in quanto datore di lavoro, al risarcimento del danno ex art. 185 c.p..

Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha dunque rigettato il ricorso, confermando il giudizio di responsabilità penale dei due sanitari.

Responsabilità d'equipe e principio di affidamento in caso di cooperazione diacronica tra medici. L'assunzione della posizione di garanzia da parte di un sanitario chiamato in ausilio da colleghi ad intervento chirurgico già iniziato. La legittimità dello scioglimento dell'equipe e dell'allontanamento del sanitario, con particolare riferimento alla fase post-operatoria.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 22007, pronunciata all'udienza del 23 gennaio 2018 (deposito motivazioni in data 18 maggio 2018) ha preso in esame, in tema di colpa medica, la seguente questione. 

Ad un ginecologo e ad un chirurgo, chiamati d'urgenza nel corso di un intervento di taglio cesareo e successiva isterectomia, intrapreso da due colleghi ginecologi e da due anestesisti, era stato contestato di avere cagionato, in cooperazione colposa, la morte della paziente; in particolare, si imputava ai sanitari:

1) di aver omesso, pur in presenza di uno shock emorragico conseguente al parto cesareo con placenta accreta (ossia patologicamente aderente all'utero), di trasfondere plasma fresco per correggere il difetto di coagulazione;

2) di aver ritardato il ricovero della donna in un ospedale dotato di reparto di rianimazione, con conseguente decesso della medesima avvenuto il giorno seguente.

I due medici, giudicati con rito abbreviato, erano stati assolti dal Giudice dell'Udienza Preliminare del Tribunale di Enna; la Corte d'Appello di Caltanissetta aveva in seguito confermato tale sentenza.

I Giudici di merito avevano accertato come, in seguito al parto cesareo ed alla nascita del bambino, fosse iniziata un'emorragia massiva, manifestatasi al momento dell'effettuazione del taglio cesareo e dovuta ad una lesione vescicale, nonché alle manovre meccaniche poste in essere per il necessario distacco della placenta. Tali evenienze erano state ritenute possibili dai periti in tale contesto.

Tale emorragia era risultata fatale, non essendo stato possibile porvi rimedio né mediante la sutura della lesione vescicale né con l'isterectomia parziale né attraverso la trasfusione effettuata con l'unica sacca di plasma disponibile nella struttura sanitaria.

Come anticipato, i due imputati erano stati chiamati in ausilio dai colleghi, a fronte di una situazione già divenuta emergenziale e confusa, in quanto essi si trovavano presenti, in quel frangente, in ospedale. Essi venivano dunque coinvolti all'ultimo momento, in soccorso dei colleghi, senza aver svolto alcuna precedente attività, né diagnostica né di proposizione del trattamento, al fine di portare a termine l'intervento di isterectomia, valutato come necessario dagli altri sanitari al fine di salvare la vita alla paziente; nel corso dell'intervento, dunque, non avevano assunto la direzione del medesimo.

I Giudici di merito avevano già riconosciuto la responsabilità penale di un anestesista, membro dell'equipe fin dall'inizio dell'intervento, (il processo agli altri due ginecologi era invece ancora in corso), stante la cattiva gestione della fase emergenziale dell'emorragia. 
I due sanitari sopraggiunti in seguito erano invece stati giudicati, con doppia valutazione conforme, non responsabili: le loro condotte erano infatti state ritenute irrilevanti rispetto al decorso causale, essendo stato ritenuto legittimo il loro allontanamento al termine dell'intervento di isterectomia; nel contempo, i necessari trattamenti successivi di tipo trasfusionale, altamente specialistici, erano stati giudicati non rientranti né nella sfera chirurgica né in quella ginecologica, spettando invece unicamente ai colleghi anestesisti.

I due imputati non avevano peraltro assunto alcuna posizione di garanzia, avendo posto in essere un intervento di mero supporto nei confronti dei colleghi che avevano in carico la paziente; inoltre non vi erano, secondo i giudici di merito, le condizioni per poter ravvisare una responsabilità d'equipe, essendosi trattato unicamente di un "assembramento estemporaneo di medici specialisti chiamati fortunosamente e d'urgenza".

Il Procuratore Generale presso la Corte d'Appello di Caltanissetta aveva tuttavia proposto ricorso per cassazione avverso la sentenza di conferma della pronuncia di assoluzione, lamentando la violazione degli artt. 187 e 192 c.p.p., in relazione agli artt. 113 e 589 c.p., per non aver i giudici di merito correttamente motivato in merito alla mancata osservanza, da parte dei due imputati, delle linee guida in materia di emorragia post-partum.

Il ricorrente aveva sostenuto, in particolare, che:

1) gli imputati, avendo preso parte all'intervento, avevano assunto una posizione di garanzia che imponeva loro di controllare le condotte dei colleghi, in base ai principi della giurisprudenza di legittimità in materia di responsabilità d'equipe;

2) il fatto che essi avessero preso parte all'intervento, peraltro in maniera decisiva, dimostrava come i due non si fossero limitati a fornire semplici consigli, ma avessero preso, in realtà, in mano le redini della situazione, sostituendosi, di fatto, ai colleghi, non in grado di gestirla;

3) sugli imputati gravava quindi un onere di collaborazione e di controllo dell'operato dei colleghi, il quale imponeva di correggere errori evidenti e non settoriali, com'erano da considerarsi quelli relativi alla gestione dell'emorragia post-partum, secondo le linee guida in materia, le quali avrebbero dovuto essere seguite, a prescindere dalle decisioni adottate dagli altri sanitari.

La Suprema Corte ha trattato il ricorso proposto dal Procuratore Generale suddividendo la propria motivazione in tre parti, ciascuna dedicata ad una questione di diritto emergente dalla fattispecie concreta.

1) L'assunzione della posizione di garanzia.

Con riferimento al tema dell'assunzione della posizione di garanzia, la Suprema Corte ha ribadito come, da giurisprudenza consolidata, la fonte da cui scaturisce l'obbligo giuridico protettivo può essere individuata nella legge, nel contratto, nella precedente attività svolta o in altra fonte obbligante; l'individuazione dello specifico contenuto dell'obbligo come scaturente da una determinata fonte dev'essere inoltre effettuata valutando sia le finalità protettive fondanti la posizione di garanzia sia la natura dei beni di cui è titolare il soggetto garantito, costituenti l'obiettivo della tutela rafforzata, alla cui effettività mira la clausola di equivalenza di cui all'art. 40 comma 2 c.p..

2) La responsabilità d'equipe, con particolare riferimento all'ipotesi dell'intervento sanitario diacronico.

Con riguardo alla responsabilità d'equipe, i giudici di legittimità hanno innanzitutto osservato come essa possa rilevare non solo nell'ipotesi della cooperazione sincronica tra medici e/o ausiliari che operino contestualmente per la cura di un paziente (ipotesi in cui i contributi dei sanitari vengono ad integrarsi a vicenda ed in un unico contesto temporale).

Tale forma di responsabilità può infatti manifestarsi anche nell'ipotesi di cooperazione diacronica, da intendersi come costituita da atti medici successivi, anche affidati a sanitari dotati della medesima o di differenti specializzazioni. La particolarità di tale forma di cooperazione risiede nel fatto che l'unitario percorso diagnostico-terapeutico si sviluppa attraverso una serie di attività tecnico-scientifiche di competenza di sanitari diversi, funzionalmente o temporalmente successive tra di loro.

In entrambe le ipotesi di responsabilità deve comunque ritenersi applicabile il principio di affidamento, operante quale limite all'obbligo di diligenza gravante su ogni membro dell'equipe titolare della posizione di garanzia; tale principio consente infatti a ciascuno di concentrarsi sui compiti ad egli affidati e potendo confidare, nel contempo, nella professionalità degli altri colleghi della cui condotta colposa non può quindi essere chiamato a rispondere.

Con riferimento ad entrambe le forme di cooperazione, tuttavia, il principio di affidamento trova un importante limite nel fatto di non poter essere invocato dal sanitario laddove la condotta colposa del collega sia costituita dall'inosservanza delle c.d. leges artis, ossia le competenze costituenti il bagaglio professionale di ciascun medico; in tale ipotesi - si è infatti osservato - l'errore altrui risulta prevedibile e rilevabile anche da parte di un medico non specialista del settore, il quale ha quindi il dovere di controllare la correttezza dell'operato altrui.

Sulla base di tale principio, è stato inoltre affermato come, in ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell'attività medico-chirurgica, ogni sanitario sia tenuto ad osservare, oltre che il rispetto delle regole di diligenza e prudenza connesse alle specifiche mansioni svolte, anche gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine unico e comune (come nel caso di una paziente mal posizionata su di un lettino durante un intervento di mastoplastica, ove si è ritenuto che il dovere di controllo spettasse anche in capo al medico chirurgo, sebbene il posizionamento fosse di competenza, principalmente, del medico anestesista).

La Corte ha quindi approfondito la prima questione riguardante la ravvisabilità, nel caso concreto, di una posizione di garanzia in capo ai due medici imputati.

I giudici di legittimità non hanno condiviso, al riguardo, l'assunto di quelli di merito, affermando come "l'intervenire attivamente da parte di specialisti in chirurgia ed in ginecologia in sala operatoria nel corso di un'isterectomia, quand'anche la chiamata da parte dei colleghi già impegnati nell'intervento chirurgico sia, in ipotesi, effettuata al di là delle ipotesi delle turnazioni dal punto di vista amministrativo della struttura ospedaliera ed intuitu personae, in ragione della particolare fiducia riposta nei chiamati, attesi i valori tutelati (vita ed incolumità del paziente), comporti la piena assunzione di posizione di garanzia di equipe".

La Corte ha quindi ritenuto erronee le affermazioni dei giudici di merito relative all'insussistenza, in capo agli imputati, della qualifica di gestori del rischio ed alla assenza di formazione di una vera e propria equipe medica.

I giudici di legittimità hanno a questo punto preso in esame la questione relativa alla responsabilità dei sanitari in caso di cooperazione diacronica, osservando, innanzitutto, come, anche in quest'ipotesi, si ponga il problema relativo alla delimitazione delle diverse sfere di competenza e responsabilità dei vari operatori sanitari che si trovino ad interagire. Come anticipato, in questa fattispecie, i diversi apporti professionali si susseguono nel tempo in fasi separate, pur con l'unica finalità relativa alla cura della salute del paziente; vi è quindi una successione nella posizione di garanzia: due o più garanti si succedono in tempi e modi diversi nella protezione o nel controllo di un bene giuridico.

Stante questa successione nelle posizioni di garanzia, diviene quindi fondamentale evitare vuoti di tutela nell'avvicendamento tra un garante e l'altro: è quindi necessario un passaggio di consegne efficiente ed informato, in modo che il garante successivo possa trovarsi nelle condizioni di intervenire. Tale condizione viene ad assumere una fondamentale rilevanza, in quanto - ha osservato la Corte - solo in caso di corretto adempimento a tale obbligo di informazione il garante originario potrà invocare a propria discolpa il principio di affidamento. Viceversa, egli non sarà certo esente da colpa qualora abbia omesso di attivarsi, anche mediante la dovuta collaborazione con i colleghi che prendono successivamente in carico il paziente, per la soluzione dei problemi che mettono a rischio la vita del paziente, per il solo motivo di trovarsi alla fine del proprio turno di lavoro.

Da tali premesse la Corte ha tratto il principio di diritto per cui "ove l'affidante ponga in essere una condotta causalmente rilevante, la condotta colposa dell'affidato, anch'essa con efficacia causale nella determinazione dell'evento, non vale ad escludere la responsabilità del primo in base al principio dell'equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta che deve escludersi nel caso di comportamento colposo che abbia creato i presupposti per il verificarsi dell'evento dannoso e sul quale non siano intervenute modifiche rilevanti per eliminare le situazioni di pericolo che questo comportamento aveva creato o esaltato".

Corollario di tale principio è quindi quello per cui, relativamente alla responsabilità d'equipe, "in forza del fine unitario che caratterizza gli apporti professionali che si susseguono nel procedimento terapeutico, l'equipe medica, sia essa operante sincronicamente o diacronicamente, è da considerare come un'entità unica e compatta e non come una collettività di professionisti in cui ciascuno è tenuto a svolgere il proprio ruolo, salvo intervenire se percepisca l'errore altrui. Ad ogni membro dell'equipe è pertanto imposto un dovere ulteriore: la verifica che il proprio apporto professionale e l'apporto altrui, sia esso precedente o contestuale, si armonizzino in vista dell'obiettivo comune".

Quanto alla responsabilità per l'errore altrui, i giudici di legittimità hanno dapprima osservato come, qualora ad esso non si sia posto rimedio o cercato di porvi rimedio, ciò determini sempre un addebito di colpa, essendo l'evento prevedibile ed evitabile.

Tuttavia, le condizioni necessarie affinché l'errore altrui possa essere addebitato ad un sanitario, sono, alternativamente, che esso rientri nel bagaglio di conoscenze di qualsivoglia sanitario medio o nello specifico settore in cui egli è specializzato.

Viceversa, riconoscere la colpevolezza del sanitario in assenza di una di queste due condizioni determinerebbe una palese violazione del principio costituzionale di personalità della responsabilità penale: si tratterebbe, infatti, di un'ipotesi di responsabilità oggettiva, basata esclusivamente sulla posizione soggettiva del sanitario e sul solo fatto che egli ha partecipato all'intervento e/o alla prestazione sanitaria.

Pertanto, in virtù della posizione di garanzia che il sanitario assume nei confronti del paziente, ogni membro dell'equipe è chiamato, oltre che al rispetto delle leges artis relative al settore di competenza, al rispetto, altresì, di una regola cautelare più ampia, la quale ha ad oggetto un particolare onere di cautela e di controllo sulle modalità di effettuazione dell'intervento, anche relativamente all'attività precedente e/o coeva svolta da altro collega, pur nell'ipotesi in cui questa non rientri nella sua diretta competenza.

Lo stesso, naturalmente, non vale nell'ipotesi di errore commesso da altro operatore in un settore estremamente specialistico: in tal caso, infatti, l'omissione di intervento non può in alcun modo determinare un addebito di colpa, né generica né specifica, in capo al soggetto privo di specifica competenza professionale in uno specifico settore, a fronte di un errore altrui di cui egli non può (né deve) essersi accorto, potendo legittimamente affidarsi sulla capacità professionale del collega.

Il terzo tema affrontato dalla Suprema Corte nella pronuncia in oggetto è stato quello relativo allo scioglimento dell'equipe, derivato da quello più generale attinente alla durata della posizione di garanzia.
Nell'ambito della responsabilità medica - hanno osservato i giudici di legittimità - questo tema trova una sua particolare manifestazione nell'individuazione della regola di condotta del sanitario dopo l'effettuazione della propria prestazione.
Esso fu in particolar modo affrontato dalla Sentenza Malinconico n. 22579/05 pronunciata dalla Quarta Sezione Penale della Suprema Corte. In essa si enunciarono le condizioni in presenza delle quali lo scioglimento anticipato dell'equipe chirurgica (da intendersi come l'allontanamento di uno dei componenti della stessa) possa considerarsi legittimo, con conseguente esenzione da responsabilità colposa per il sanitario allontanatosi, e quindi non presente, nel momento in cui è stata omessa la dovuta prestazione professionale o è stato eseguito un intervento maldestro, con effetti dannosi per il paziente.
Tali condizioni furono individuate in un allontanamento dovuto a cause giustificate da:
1)  la semplicità delle residue attività da compiere, e/o
2) l'impellente necessità del componente allontanatosi di prestare la propria opera professionale per la cura indilazionabile di altro o di altri pazienti.
La Quarta Sezione enunciò pertanto, nella Sentenza Malinconico, il seguente principio di diritto: "La circostanza dello scioglimento dell'equipe operatoria, che abbia a verificarsi quando ancora l'intervento deve essere completato da adempimenti di particolare semplicità, esclude l'elemento della colpa per negligenza in capo al medico che ha abbandonato anticipatamente l'equipe, sempre che non si tratti di intervento operatorio ad alto rischio e l'allontanamento sia giustificato da pressanti ed urgenti necessità professionali".

Atteso quanto affermato dalla Sentenza Malinconico, risulta quindi di fondamentale importanza per il giudice esaminare le circostanze del caso concreto che hanno determinato l'allontanamento del sanitario. Esse, infatti, potrebbero certamente non escludere la colpa in capo a quest'ultimo, qualora l'allontanamento sia intervenuto, ad esempio, nell'ambito di un intervento ad alto rischio ed in assenza di idonee giustificazioni: ciò - hanno evidenziato i giudici di legittimità - farebbe infatti venir meno quel contributo di conoscenze professionali che possono salvaguardare l'incolumità del paziente in presenza di un errore altrui.
Viceversa, l'allontanamento del sanitario potrà essere considerato legittimo se avvenuto in una fase in cui l'intervento, anche se non concluso, debba solo essere definito con adempimenti di assoluta semplicità, quali, ad esempio, la conta delle garze e dei ferri da rimuovere o già rimossi o la sutura della ferita a conclusione di un'operazione chirurgica che sia perfettamente riuscita; ciò, tuttavia, in presenza della predetta condizione per cui l'allontanamento sia giustificato da altre e più pressanti ed urgenti attività mediche. In tale fattispecie, potranno dunque essere esclusi profili di colpa e la sussistenza di un contributo causale rispetto all'evento lesivo, verificatosi per colpa, esclusiva, di altri medici.

Ciò posto, la Suprema Corte ha ribadito come sul sanitario gravi, comunque, un obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto operato anche nella fase post-operatoria, sebbene l'intervento possa ritenersi concluso con l'uscita del paziente dalla sala operatoria.
Tale assunto fu enunciato dalla Sentenza Zuccarello n. 12275/05 pronunciata dalla Quarta Sezione Penale della Suprema Corte, in cui si affermò: "La posizione di garanzia dell'equipe chirurgica nei confronti del paziente non si esaurisce con l'intervento, ma riguarda anche la fase postoperatoria, gravando sui sanitari un obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto operato; ne consegue che dalla violazione di tale obbligo, fondato anche sul contratto d'opera professionale, può discendere la responsabilità penale dei medici qualora l'evento dannoso sia causalmente connesso ad un comportamento omissivo ex art. 40 comma 2 c.p.".
Pertanto - ha aggiunto il Collegio - dopo l'intervento, il sanitario non può tout court disinteressarsi del paziente, ma è invece tenuto a controllare il decorso operatorio, quantomeno affidando il paziente ad altri sanitari, debitamente edotti, in grado di affrontare eventuali complicanze, più o meno prevedibili.
E' dunque entro questi limiti - si è affermato - che dev'essere inteso il c.d. principio dello scioglimento dell'equipe: esso non può quindi comportare, per il sanitario che ha eseguito l'intervento, "un'automatica legittimazione a disinteressarsi del paziente"; al contrario, l'obbligo di garanzia persiste anche in seguito allo scioglimento dell'equipe, imponendo, quantomeno, l'affidamento legittimo, consapevole ed informato del paziente ad altri sanitari, che siano in grado di seguire il decorso post-operatorio.
A titolo di esempio, i giudici di legittimità hanno quindi richiamato una fattispecie, oggetto della sentenza Dilonardo n. 939/05 emessa dalla Quarta Sezione Penale della Suprema Corte, in cui venne considerata colposa la condotta di un sanitario a capo di un'equipe operatoria, il quale, contravvenendo agli obblighi conseguenti alla posizione di garanzia assunta nei confronti del paziente, dopo l'effettuazione di un delicato intervento chirurgico, nel trasferire la sua posizione di garanzia all'unico medico di guardia che aveva sotto il proprio controllo il reparto di terapia intensiva ove il paziente veniva ricoverato, non aveva curato di fornire le necessarie indicazioni terapeutiche e dei controlli dei parametri vitali del paziente appena operato e non si era neppure preoccupato di seguire direttamente - neppure per interposta persona - il decorso post-operatorio.

In riferimento alla fattispecie oggetto di giudizio, la Corte ha quindi riscontrato come le affermazioni giurisprudenziali relative a tali temi non siano state adeguatamente considerate dai giudici di merito, i quali avevano erroneamente escluso la posizione di garanzia in capo agli imputati e non si erano interrogati se le attività doverose omesse potessero essere pretese o meno da qualsiasi medico, anche se non specializzato in anestesia o rianimazione. Sul punto, peraltro, già i consulenti del P.M. avevano evidenziato come l'osservanza da parte dei due sanitari delle linee guida in materia di emorragia post-partum fosse in realtà esigibile da entrambi, in qualità di chirurgo e di ginecologo.

La Corte ha così ribadito come resti fermo in tema di responsabilità d'equipe il principio per cui "ogni sanitario è tenuto a vigilare sulla correttezza dell'attività altrui, se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio"; tale assunto, tuttavia, non opera "in relazione alle fasi dell'intervento in cui i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell'intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui".

La valutazione della responsabilità penale nell'ambito dell'equipe medica, inoltre, non può essere valutata attraverso la generica attribuzione di un errore all'equipe nel suo complesso. In questo senso si pronunciò la Sentenza Puglisi n. 27314/17, pronunciata dalla Quarta Sezione Penale della Suprema Corte, nella quale si affermò: "la responsabilità penale di ciascun componente di un'equipe medica non può essere affermata sulla base dell'accertamento di un errore diagnostico genericamente attribuito all'equipe nel suo complesso, ma va legata alla valutazione delle concrete mansioni di ciascun componente, nella prospettiva di verifica, in concreto, dei limiti oltre che del suo operato, anche di quello degli altri. Occorre cioè accertare se e a quali condizioni ciascuno dei componenti dell'equipe, oltre ad essere tenuto per la propria parte al rispetto delle regole di cautela e delle leges artis previste con riferimento alle sue specifiche mansioni, debba essere tenuto anche a farsi carico delle manchevolezze dell'altro componente dell'equipe o possa viceversa fare affidamento sulla corretta esecuzione dei compiti altrui: accertamento che deve essere compiuto tenendo conto del principio secondo cui ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio".

Resta comunque inteso, come detto, che tale principio debba essere coniugato con quello di affidamento, così da evitare il delinearsi di forme di responsabilità oggettiva. Pertanto, hanno evidenziato i giudici di legittimità, "ogni soggetto non dovrà ritenersi obbligato a delineare il proprio comportamento in funzione del rischio di condotte colpose altrui, ma potrà sempre fare affidamento, appunto, sul fatto che gli altri soggetti agiscano nell'osservanza delle regole di diligenza proprie".

Sulla base di tali motivazioni, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione ha pertanto annullato la sentenza di assoluzione dei due imputati, con rinvio alla Corte d'Appello di Caltanissetta, imponendo ai giudici di merito, sul presupposto dell'effettiva assunzione di posizione di garanzia da parte dei due sanitari, di approfondire nuovamente la vicenda, applicando i principi di diritto enunciati con riguardo alla responsabilità medica d'equipe ed allo scioglimento della medesima, al fine di verificare la legittimità di quest'ultimo nella fattispecie in esame.