Responsabilità medica: l'obbligo di diagnosi differenziale in capo al medico di pronto soccorso.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 51602, pronunciata all'udienza del 6 dicembre 2023 (deposito motivazioni in data 29 dicembre 2023) ha preso in esame il tema della responsabilità del medico per omessa diagnosi differenziale.

Il fatto.

Un'imputata proponeva ricorso avverso la Sentenza con cui la Corte d'Appello di Catanzaro ne aveva confermato la penale responsabilità per il delitto di cui all'art. 589 c.p.. Si era contestato alla medesima, nella qualità di sanitario in servizio presso il Pronto soccorso, ed in cooperazione con altri colleghi, in seguito assolti, di aver cagionato per colpa la morte di un paziente, deceduto per scompenso multi organo da shock settico da endocardite metastatizzata ad encefalo e bronchi. In particolare, si era rimproverato all'imputata di non aver disposto l' immediato ricovero del paziente, quando questi si era presentato al pronto soccorso, non avendo rilevato l'esistenza di un quadro clinico del tutto allarmante.

La vittima, a seguito di un infortunio sul lavoro, si era recata al pronto soccorso, ove era stata sottoposta a radiografia del piede sinistro. L'uomo era stato dimesso con la diagnosi di trauma al piede sinistro con terapia farmacologica da praticare a domicilio. Continuando, tuttavia, ad avvertire dolore, il paziente si era recato presso altro ospedale, ove, a seguito dell'esame obiettivo e della radiografia eseguita, era stata formulata la diagnosi di "ferita infetta dorso piede sinistro con frattura distacco base 1 metatarso ed infrazione secondo e terzo metatarso, notevole edema - trattato presso altro nosocomio". Il medico aveva quindi prescritto l'uso di un tutore e terapia antibiotica e antitrombotica, con successivo controllo. Successivamente, il medesimo sanitario aveva eseguito la medicazione e disposto il "controllo ferita chirurgica" a due giorni. 

Il paziente era, tuttavia, ritornato al Pronto soccorso dopo 11 giorni, lamentando un persistente stato febbrile e difficoltà respiratorie; era stato quindi preso in carico dall'imputata, che aveva disposto esami ematici - i quali avevano evidenziato alterazione della Proteina c reattiva e fortissima alterazione dei D Dimeri - nonchè radiografia al torace; ella lo aveva quindi dimesso con diagnosi di "sospetto addensamento polmone dx" con terapia domiciliare. Trasportato nuovamente in pronto soccorso, era stato riscontrato uno stato di: "dispnea in pregressa frattura piede sx, febbre. Riferito trauma da schiacciamento piede sx con ferita infetta e frattura. Iperteso, in terapia con Triatec, ciproxin eparina". L'esame obiettivo aveva rivelato "condizioni cliniche del paziente in rapido e improvviso peggioramento, con grave stato ipertensivo, iperpiressia 39. Segni di stato iniziale di shock verosimilmente settico". All'esito degli esami strumentali ed ematochimici, il sanitario del pronto soccorso aveva quindi formulato diagnosi di "sospetto shock settico in paziente con processo infiammatorio infettivo al piede sinistro", disponendone il ricovero in terapia intensiva, ove il paziente era in seguito deceduto.

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Il Tribunale aveva assolto i medici, coimputati in cooperazione colposa, ed aveva, invece, ritenuto censurabile la condotta della sola imputata, medico del Pronto soccorso, per non aver disposto l'immediato ricovero del paziente. I giudici avevano accertato che la causa della morte, dovuta a MOF (multi organ failure) o scompenso multi organo da shock settico da endocardite metastatizzata ad encefalo e bronchi, era riconducibile all'errato trattamento della sepsi della ferita al piede, escludendo rilevanza causale alla mancata diagnosi della frattura; avevano, quindi, ritenuto che il decesso fosse ricollegabile al mancato ricovero, non disposto dall'imputata: attraverso accertamenti clinici e strumentali, infatti, ella avrebbe potuto effettuare la corretta diagnosi della patologia in atto, individuando la causa del riferito stato febbrile resistente ai farmaci, attraverso l' isolamento del germe patogeno; inoltre, il valore del D dimero testimoniava l' insorgenza di un processo patologico in atto di rilevante importanza, tale da suggerire l' immediato ricovero; così come il valore elevato della proteina c reattiva indicava con chiarezza uno stato infettivo grave.

La Corte d'Appello, a sua volta, aveva ribadito che la causa della morte era riconducibile all'infezione batterica in atto, veicolata dalla ferita infetta al piede sinistro, affermando, altresì, l'irrilevanza della mancata individuazione del germe patogeno, posto che, essendo stato il paziente sottoposto a terapia antibiotica, in simili casi sono frequenti gli antibiogrammi con risultato "falso negativo", come avvenuto nel caso di specie; doveva dunque  ritenersi certo l'errore diagnostico commesso dall'imputata, consistente nell'aver dato importanza al dato dei leucociti, che si erano presentati nel range normale in relazione all'effetto della terapia antibiotica, piuttosto che al valore elevatissimo del D. dimero e della Proteina c reattiva, che avrebbero imposto l' immediato ricovero del paziente. 

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Tramite uno dei propri motivi di ricorso, l'imputata lamentava come i giudici di merito avessero violato il principio dell'aldilà di ogni ragionevole dubbio. Pur dando atto, infatti, che i leucociti si presentavano nei valori normali ed, anche a voler dar rilievo all'elemento del cd "falsi negativi", non si era considerato che il quadro clinico del paziente, così come si presentava al pronto soccorso, non era chiaro, ed era peraltro privo di dati allarmanti; invero il paziente non mostrava segni clinici di sofferenza cardiocircolatoria, nè patologia polmonare infettiva, nè segni di embolia, nè di infezione, poichè i globuli bianchi erano normali; i valori del D Diimero e Pcr non erano dunque associati ad un quadro clinico definito. 

La decisione.

La  Suprema Corte ha ritenuto manifestamente infondato il motivo di ricorso. In via preliminare, i giudici di legittimità hanno rilevato, con riferimento alla dedotta violazione del principio dell'aldilà di ogni ragionevole dubbio, come il principio secondo cui la condanna può essere pronunciata solo se l' imputato risulti colpevole "oltre ogni ragionevole dubbio", non può essere utilizzato, nel giudizio di legittimità, per valorizzare e rendere decisiva una ricostruzione alternativa del fatto emersa in sede di merito su segnalazione della difesa, se tale differente prospettazione sia stata oggetto di puntuale e motivata disamina da parte del giudice, il quale abbia individuato gli elementi di conferma dell' ipotesi ricostruttiva accolta posti a base della condanna, in modo da far risultare la non razionalità del dubbio derivante dalla prospettazione alternativa, non potendo detto dubbio fondarsi su un' ipotesi del tutto congetturale, seppure plausibile. 

Nella fattispecie, la ricorrente lamentava, come detto, la mancata considerazione, da parte della Corte territoriale, del fatto che il quadro clinico del paziente, così come si presentava al pronto soccorso, non era chiaro ed era peraltro privo di dati allarmanti.

In realtà - hanno osservato i giudici di legittimità - la sentenza della Corte d'Appello, in ottemperanza ai principi costantemente affermati dalla Suprema Corte, aveva rilevato come, secondo le conclusioni delle consulenze tecniche del PM e delle parti civili, fosse non solo il valore della Proteina C reattiva, di per sè platealmente indicativo di uno stato infettivo, ma anche il valore del D dimero, elevatissimo (dieci volte oltre il normale) che avrebbe dovuto indurre al sospetto della sepsi. Le conclusioni del consulente di parte, secondo cui il valore alterato del D dimero corrispondeva a situazioni fisiologiche, erano riferite, a mente della stessa consulenza, che riportava una tabella relativa alle "situazioni fisiologiche", a situazioni quali età avanzata o gravidanza, tra cui certamente non rientrava la situazione del paziente nel caso di specie. Pertanto, dette conclusioni non erano idonee a scardinare le argomentazioni e le valutazioni della consulenza tecnica del Pubblico Ministero e della parte civile, che avevano attribuito ai citati valori il segnale di un importante e non sottovalutabile allarme. I giudici di merito avevano, dunque, congruamente dato conto delle motivazioni per cui la consulenza di parte fosse stata disattesa, sulla base della verifica critica della affidabilità delle informazioni utilizzate ai fini della spiegazione del fatto. 

La Suprema Corte ha quindi confermato la responsabilità colposa del sanitario, ribadendo il principio per cui è senz'altro configurabile la colpa per imperizia, nell'accertamento della malattia, e per negligenza, per l'omissione delle indagini necessarie, del medico che, in presenza di sintomatologia idonea a porre una diagnosi differenziale, rimanga arroccato su diagnosi inesatta, benchè posta in forte dubbio dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre notizie comunque pervenutegli, omettendo così di porre in essere la terapia più profittevole per la salute del paziente.(Sez. 4 - n. 26906 del 15/05/2019, Hjiazi; Sez. 5, n. 52411 del 04/07/2014, imputato C.). Tale fattispecie, hanno rilevato i giudici di legittimità, ricorreva nel caso in esame, avendo l'imputata a disposizione dati che non le avrebbero ragionevolmente consentito di rinviare il paziente presso il proprio domicilio, stante l'accertata ed allarmante gravità  del quadro clinico del medesimo. 

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto dichiarato inammissibile il ricorso.

La colpa del medico di Pronto Soccorso per omessa diagnosi differenziale.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 26906, pronunciata all'udienza del 15 maggio 2019 (deposito motivazioni in data 18 giugno 2019), ha preso in esame il tema relativo alla responsabilità penale del medico, in servizio presso il Pronto Soccorso, per colpa consistente nell'omissione di una diagnosi differenziale.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso presentato da un medico, in servizio presso l'U.O. di Pronto Soccorso di una struttura ospedaliera, avverso la pronuncia con cui la Corte d'Appello di Brescia aveva confermato la sua penale responsabilità per il delitto di omicidio colposo.

Nella fattispecie, il sanitario aveva preso in carico un paziente che si era presentato presso il Pronto Soccorso lamentando dolori addominali situati nell'area della fossa iliaca sinistra. L'imputato si era limitato a disporre accertamenti strumentali di base, quali esame radiografico, rilievo di parametri vitali ed effettuazione di prelievo per esami ematochimici; aveva somministrato al paziente, per via endovenosa, una terapia a mero scopo analgesico ed aveva quindi dimesso il medesimo con diagnosi di "addominalgia in verosimile coprostasi".

I giudici di merito avevano ritenuto come il medico avesse formulato la propria diagnosi senza che la stessa fosse supportata da sufficienti evidenze, ed escludendo, invece, pericolose patologie addominali, quali l'aneurisma aortico sintomatico, risultato invece presente. Tale esclusione era tuttavia avvenuta in assenza della previa effettuazione di un'ecografia addominale, la quale avrebbe permesso di riscontrare la massa aneurismatica ed intervenire chirurgicamente su di essa, evitando il decesso del paziente, in seguito verificatosi per shock emorragico conseguente a rottura di aneurisma di aorta addominale.

Mediante uno dei propri motivi di ricorso, il medico contestava un vizio di motivazione con riferimento al ritenuto carattere colposo, di tipo omissivo, della propria condotta.

La Corte d'Appello, infatti, sarebbe caduta in contraddizione sul punto: da un lato aveva affermato che il sanitario avrebbe dovuto disporre ulteriori accertamenti, necessari per effettuare la corretta diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale; dall'altro, invece, aveva sostenuto che non era comunque compito dell'imputato, in qualità di medico di Pronto Soccorso, individuare la presenza dell'aneurisma, dovendosi limitare ad escludere patologie gravi, del genere di quella poi riscontrata. 

La Corte di Cassazione ha ritenuto di rigettare, per manifesta infondatezza, tale motivo di ricorso.

Il Collegio ha, innanzitutto, osservato come il perito nominato dal Tribunale avesse indicato, con un ragionamento condiviso dalla Corte d'Appello, la corretta metodologia con cui si deve procedere, in Pronto Soccorso, all'accertamento della patologia da cui è affetto il paziente, con specifico riferimento ai casi caratterizzati da maggiori dubbi e complicazioni. Egli aveva affermato come la responsabilità dell'imputato non fosse da individuarsi nella mancata diagnosi di aneurisma, in seguito alla visita ed alla palpazione dell'addome del paziente; le condotte omissive a lui rimproverabili erano invece quelle di non aver accertato se la diagnosi da lui ritenuta plausibile trovasse riscontro in ulteriori elementi e di non aver prescritto altri esami, quali, ad esempio, un'ecografia, alla luce dell'esito negativo di quelli già prescritti.

I giudici di legittimità hanno quindi affermato come la Corte d'Appello avesse fatto buon uso delle linee guida della Regione Lazio relative al trattamento del dolore addominale, prodotte dallo stesso imputato; egli aveva infatti sostenuto, già nel corso del giudizio d'appello, come il Tribunale fosse incorso in un grave errore, proprio nella valutazione circa la conformità della sua condotta a tali linee guida: questo argomento, tuttavia, era stato respinto, secondo la Corte, dai giudici d'appello, sulla base di corrette argomentazioni.

Da tali linee guida si evince, infatti, come "la radiografia tradizionale non deve essere abbandonata e resta una "modalità diagnostica di prima linea", in ragione del basso costo e della elevata disponibilità"; tuttavia, "laddove la radiografia non sia sufficiente per la diagnosi, deve essere integrata da altri esami, quali, per l'appunto, l'ecografia che è una metodica diagnostica di rapida esecuzione, non invasiva, poco costosa".

In secondo luogo, la Corte d'Appello aveva respinto l'argomentazione difensiva secondo cui il Tribunale aveva errato nella lettura di un altro testo di riferimento, ossia il Capitolo XIII "Addominal Pain" del Trattato "Current Diagnosis and Treatment Emergency Medicine". Secondo l'imputato, esso non elencherebbe infatti, nell'ambito delle possibilità diagnostiche comuni per il dolore al basso ventre, l'aneurisma dell'aorta sottorenale, poi riscontrato nel paziente al momento dell'esame autoptico, ma l'aneurisma iliaco. 

I giudici d'appello avevano infatti condiviso quanto già osservato dal Tribunale, e cioè come tale manuale citi espressamente l'aneurisma aortico tra le possibile cause sia del dolore epigastrico sia del dolore al basso addome, senza distinguere tra aneurisma dell'aorta sottorenale ed aneurisma iliaco; era invece stato il perito ad affermare come il dolore provocato dall'aneurisma da cui era affetto il paziente si presentasse più di frequente nell'epigastrio che nella fossa iliaca, la quale risulta, di regola, dolente nel caso di aneurisma iliaco, patologia più rara.

Lo stesso manuale - aveva osservato la Corte d'Appello - elenca, nel predetto Capitolo XIII, una serie di valutazioni successive che il medico è tenuto a porre in essere nella gestione immediata di problemi che possono rivelarsi letali (cfr. nota 1).

I giudici di merito avevano quindi ritenuto che il sanitario avesse disatteso tali indicazioni, rilevando inoltre come il predetto manuale annoveri, tra le possibilità diagnostiche comuni, relative al dolore al basso ventre, proprio l'aneurisma aortico. L'imputato, pertanto, in qualità di medico di pronto soccorso, avrebbe dovuto accertare o escludere l'esistenza di tale patologia, collocabile, anche ex ante, tra le più probabili cause del dolore addominale, attraverso l'espletamento di appositi esami strumentali, in primis l'ecografia, semplice e poco costosa. 

Pertanto, aveva concluso la Corte d'Appello, nessun rilievo era da attribuirsi alla circostanza per cui l'esame obiettivo, l'analisi dell'ematocrito e la radiografia facessero propendere per un giudizio di scarsa probabilità circa la presenza di un aneurisma aortico. All'imputato, nella sua veste di medico di Pronto Soccorso, era rimproverabile di aver abbandonato il percorso diagnostico, omettendo di effettuare un'ecografia, mediante la quale egli avrebbe rilevato l'aneurisma e posto in essere una terapia salvifica.

In altri termini, il sanitario aveva omesso di formulare una c.d. "diagnosi differenziale".

La diagnosi differenziale - ha osservato la Corte - consiste in "un processo interferenziale attraverso il quale il medico, partendo da ipotesi diagnostiche plausibili, cerca di enucleare quella logicamente più prossima alla malattia del paziente, mediante un procedimento di selezione".

Nel corso di tale diagnosi, il medico deve dare riferimento alle linee guida ed alle buone pratiche mediche. Esse, tuttavia, "non indicano un'analitica e predeterminata successione di adempimenti, ma propongono direttive di massima che devono essere applicate senza automatismi in rapporto alle peculiari specificità del caso clinico". Il medico ha quindi l'obbligo, nel formulare le ipotesi diagnostiche, di procedere nella direzione indicata da tali linee guida, fino a quando non giunga alla diagnosi che trova riscontro nei dati empirici raccolti, senza essere falsificata da altri dati.

Nella fattispecie in esame, invece, l'imputato aveva arrestato il proprio esame alla diagnosi di coprostasi, da un lato senza che ciò trovasse giustificazione negli esiti degli esami effettuati e, dall'altro, omettendo di cercare conferma di tale ipotesi attraverso un'esplorazione rettale. L'elemento dirimente al fine di accertare la responsabilità del sanitario - aveva rilevato la Corte d'Appello - era quindi che la diagnosi di coprostasi fosse o meno sufficientemente riscontrata dall'esito degli esami clinici effettuati, con particolare riferimento alla radiografia addominale. Secondo la perizia espletata nel giudizio di primo grado, invece, la diagnosi di coprostasi non era sorretta da dati sufficienti, stante anche l'omessa effettuazione di un'esplorazione rettale, la quale deve essere disposta già in Pronto Soccorso.

La Corte ha poi condiviso anche l'assunto dei giudici di merito secondo cui non era possibile riconoscere un rilievo esimente alla difficoltà di effettuare una diagnosi di aneurisma, la quale non poteva essere considerata semplice ed immediata. A questo riguardo, infatti, proprio le difficoltà relative alla formulazione di tale diagnosi, a fronte del dolore addominale, indice rivelatore di una pluralità di possibili patologie, "avrebbero dovuto indurre l'imputato a non accontentarsi di una ipotesi diagnostica priva di riscontri, ma a proseguire la sua indagine sino ad addivenire, mediante un procedimento induttivo, a quella esatta". L'omissione penalmente rilevante, e fondante la responsabilità colposa a carico dell'imputato, è stata quindi riconosciuta nell'aver abbandonato tale percorso diagnostico, tramite il quale sarebbe stato possibile rilevare la presenza dell'aneurisma e trasferire, pertanto, il paziente presso il reparto di chirurgia vascolare, ove sarebbe stato sottoposto ad intervento chirurgico, con elevate probabilità di evitare l'evento mortale.

In definitiva, pertanto, la Corte d'Appello aveva correttamente rilevato come l'imputato, nella propria qualità di medico di Pronto Soccorso, "non aveva il compito di individuare e trattare chirurgicamente l'aneurisma, ma aveva il dovere di verificare se il paziente fosse affetto da processi patologici caratterizzati da gravità e rapidità di evoluzione tali da portarlo alla morte o da recare un grave danno alla sua salute".

Il medico del Pronto Soccorso ha quindi l'obbligo, specialmente a fronte di un quadro clinico poco chiaro, di "procedere per tentativi, e via via per ipotesi diagnostiche, le quali devono, ognuna, essere sottoposte a verifica - falsificazione attraverso i necessari esami".

La Corte di Cassazione ha poi giudicato corretta la qualificazione della colpa del sanitario quale, principalmente, negligenza, invece che imperizia.

L'omissione della prescrizione di un'ecografia addominale non deve, infatti, essere ricondotta alla circostanza (relativa ad imperizia) di non aver formulato prontamente la diagnosi di aneurisma, a seguito della palpazione dell'addome, esame che sarebbe certamente stato sufficiente per un chirurgo vascolare, ma non per un medico di Pronto Soccorso, privo di tale specializzazione. 

Tale omissione deve invece essere ricondotta alla negligenza, dovuta alla trascuratezza mostrata dall'imputato, che ha formulato la diagnosi conclusiva di "verosimile coprostasi", abbandonando, come si è visto, il percorso diagnostico, senza quindi procedere ad ulteriori semplici accertamenti che gli avrebbero permesso di giungere alla corretta diagnosi. La diagnosi di coprostasi era infatti stata espressa dal medico malgrado l'esito non coerente della radiografia, e senza procedere alla ricerca di un riscontro attraverso l'esecuzione di un'esplorazione rettale; tale condotta aveva impedito di ricercare, specialmente attraverso la prescrizione di un esame ecografico, altre ipotesi diagnostiche, tra le quali vi era proprio l'aneurisma aortico, annoverato dalle linee guida tra le possibili cause del dolore addominale.

Infine, i giudici di legittimità hanno escluso che fosse rilevabile un vizio motivazionale nella scelta operata dalla Corte d'Appello di non riconoscere all'imputato l'applicazione della causa di non punibilità di cui all'art. 3 l. 189/12, ancora applicabile ratione temporis nella fattispecie in esame.

Il Collegio ha infatti condiviso il giudizio di gravità della colpa ravvisabile in capo all'imputato: l'omessa diagnosi differenziale di aneurisma aortico, effettuabile mediante la prescrizione di appositi esami strumentali, e la contestuale effettuazione di una diagnosi, non fondata, di coprostasi sono state ritenute quali condotte caratterizzate da "una considerevole deviazione rispetto all'agire appropriato individuato dalle linee guida e dalle buone pratiche terapeutiche". 

La Corte di Cassazione, sulla base di tali motivazioni, e stante la manifesta infondatezza anche delle altre doglianze proposte dall'imputato, ha pertanto dichiarato inammissibile il ricorso.

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1) Tali operazioni consistono nell'esecuzione, di una breve visita, finalizzata a stabilire se il paziente è stabile o meno, verifica da effettuare tramite le seguenti azioni:

a) guardare il paziente e stabilire se ha un aspetto sofferente; 

b) valutare la responsività, concentrandosi sull'apertura degli occhi e sulle risposte motorie e verbali;

c) valutare le vie aeree, la respirazione e la circolazione;

d) registrare ed esaminare una serie completa di segni vitali;

e) misurare la perfusione al cervello ed alle estremità;

f) proseguire con l'esame obiettivo palpando delicatamente l'addome per individuare segni di addome acuto;

g) segno di Bloomberg (rebound tenderness);

h) rigidità a tavola o contrazione di difesa o evidente massa pulsatile suggestiva di aneurisma aortico;

i) non tardare ad eseguire l'esplorazione rettale, verificando l'eventuale presenza di sangue. 

Consulenza richiesta dal medico di pronto soccorso: la colpa del sanitario che formuli una diagnosi non definitiva, senza attendere l'esito degli esami disposti in via d'urgenza sul paziente, e rimetta la valutazione dei medesimi al medico richiedente.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 13573, pronunciata all'udienza del 14 novembre 2018 (deposito motivazioni in data 28 marzo 2019), ha preso in esame il tema relativo alla colpa omissiva del medico che, contattato per una consulenza da un collega del Pronto Soccorso, formuli una diagnosi non definitiva, senza attendere l'esito degli esami già disposti in via d'urgenza sul paziente, e rinvii il medesimo in Pronto Soccorso, rimettendo la valutazione degli esami al medico richiedente.

Il giudizio di legittimità è stato introdotto dal ricorso presentato da un medico cardiologo avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Milano aveva confermato la sua penale responsabilità per il delitto di omicidio colposo, commesso in cooperazione con un collega del Pronto Soccorso.

All'imputato era stato contestato di aver omesso di diagnosticare ad un paziente un infarto in corso, malgrado le evidenze rappresentate da un dolore retro-sternale, dalle risultanze ematochimiche e da quelle elettrocardiografiche; egli aveva quindi contribuito a determinare le dimissioni del paziente, in seguito deceduto a causa dell'infarto miocardico acuto.

In particolare, il medico cardiologo, chiamato a consulenza dal collega del Pronto Soccorso, aveva formulato una diagnosi "non definitiva" ("al momento non segni di cardiopatia acuta in atto"), dando atto come in Pronto Soccorso fossero stati disposti esami ematochimici urgenti. Il sanitario non aveva tuttavia atteso, prima di formulare la propria diagnosi, l'esito di tali esami, malgrado un primo referto elettrocardiografico del paziente non regolare, né aveva indicato di rivalutare il paziente attraverso la formulazione di una diagnosi con riserva; pertanto, egli aveva posto in essere, con la propria condotta, un antecedente causale rispetto alle erronee dimissioni, in seguito disposte dal collega del Pronto Soccorso il quale, a sua volta, non aveva correttamente valutato l'esito degli esami disposti.

Mediante il proprio ricorso, il sanitario contestava la sentenza della Corte d'Appello, nella parte in cui essa aveva ritenuto che la diagnosi formulata avesse carattere di definitività. 

La locuzione "al momento non segni di cardiopatia acuta in atto" era infatti da intendersi nel senso per cui i segni avrebbero potuto manifestarsi in un momento successivo, ed essere rivelati dall'esito di ulteriori esami, quali quelli disposti dal pronto soccorso.

Egli si era quindi attenuto ad una prassi, vigente presso il reparto di cardiologia di tale struttura ospedaliera, per cui la visita, su richiesta di consulenza, veniva effettuata anche senza prendere visione dell'esito del prelievo ematico richiesto in pronto soccorso, ed all'esito di tale visita era formulata una diagnosi non definitiva; stante, poi, l'indisponibilità, nel reparto, di una sala di osservazione, il medico, impossibilitato a trattenere il paziente, era costretto a rinviare il medesimo in pronto soccorso, in attesa che venisse ivi valutato l'esito degli esami ematochimici.

Tale prassi, secondo l'imputato, sarebbe stata per lui vincolante, senza che su tale giudizio potesse influire quanto avveniva presso altri reparti del medesimo ospedale, non gravati dalle problematiche logistiche di quello di cardiologia. La condotta tenuta dal cardiologo non sarebbe pertanto rimproverabile, stante il fatto che egli non aveva avuto la possibilità di rivedere il paziente, e neppure di trattenerlo presso il proprio reparto per consultare le analisi e ricoverarlo; le dimissioni del paziente erano invece state disposte da un altro medico, cui competeva verificare l'esito degli esami ematochimici. 

La Corte di Cassazione ha innanzitutto chiarito come la rimproverabilità della predetta condotta del sanitario si fondi, in realtà, sulla violazione delle linee guida internazionali. L'imputato avrebbe infatti dovuto attendere, prima di formulare la propria diagnosi, l'esito delle analisi disposte in pronto soccorso, stante la sintomatologia presentata dal paziente, i plurimi fattori di rischio per il medesimo - ex fumatore, iperteso e con familiarità per infarto miocardico ed i segnali preoccupanti già rivelati dall'elettrocardiogramma.

Effettuata tale precisazione circa la condotta doverosa omessa, i giudici di legittimità hanno affermato come le ulteriori osservazioni dell'imputato non possano condurre ad escludere la rimproverabilità del suo comportamento. Le circostanze da egli evidenziate non erano infatti tali da impedirgli di adempiere alle raccomandazioni imposte dalle linee guida internazionali per formulare una corretta diagnosi. Si trattava, al contrario, di "mere difficoltà organizzative", cui egli avrebbe dovuto porre rimedio, da un lato, consultando per via telematica l'esito degli esami ematochimici, attraverso un opportuno coordinamento con il pronto soccorso; dall'altro, riservandosi, in maniera chiara ed espressa, una diagnosi definitiva solo dopo aver conosciuto il quadro complessivo. Nessuna importanza può quindi essere attribuita al luogo in cui il paziente è collocato, nell'attesa dell'esito degli esami: la completezza e correttezza della diagnosi è infatti inficiata dall'omessa verifica delle analisi, in assenza della quale, in realtà, non è possibile formulare alcuna diagnosi. 

Non può quindi essere riconosciuta una distinzione tra diagnosi definitiva e non definitiva, sulla base dell'uso di una particolare locuzione: nel momento, pertanto, in cui il cardiologo aveva formulato una diagnosi, anticipandola, erroneamente, rispetto alla conoscenza dell'esito degli esami disposti dal pronto soccorso, essa non poteva che essere considerata definitiva. E solo la diagnosi definitiva è atto idoneo ad escludere il rimprovero di omissione diagnostica, mediante la differenziazione tra i sintomi comuni e quelli inerenti alla patologia che deve essere identificata.

Lungi dall'attribuire una qualche rilevanza alla prassi non virtuosa in uso presso tale struttura ospedaliera, la Corte di Cassazione ha quindi stabilito che "la formulazione di una diagnosi provvisoria, fondata su dati incompleti, non può essere assunta dal medico come modus operandi, ancorché essa sia tollerata o sinanco incoraggiata dalla struttura ospedaliera che non si occupa di coordinare l'operato dei diversi medici e dei diversi reparti"; in ogni caso, tale prassi andrebbe affiancata da "una procedura di completamento diagnostico che assicuri una tempestiva diagnosi, inequivocabilmente definitiva, fondata su tutti gli accertamenti svolti, non appena consultabili".

E' infatti illegittimo ricavare il contenuto di una regola cautelare da una prassi ospedaliera: ciò rappresenterebbe, infatti, "una torsione dell'inferenza che impone il confronto fra la condotta, ancorché coincidente con la prassi operativa concreta, e la regola, non fra la condotta e la prassi ospedaliera". Tale prassi non può infatti né ritardare né tantomeno impedire l'attività diagnostica, gravando sul medico il dovere di attenersi alle leges artis, completando le proprie analisi e valutazioni; dovere cui il medico deve adempiere a prescindere dalla circostanza per cui la prassi ospedaliera lo costringa ad interfacciarsi continuativamente con gli altri reparti, in assenza di una struttura logistica ospedaliera che agevoli e semplifichi tali compiti.

Per quanto, infatti, ha osservato la Corte, il rischio clinico sia costituito, al contempo, dalle relazioni tecniche ed amministrative tra l'organizzazione sanitaria e gli operatori, da un lato, e la relazione terapeutica tra medico e paziente, dall'altro, il sanitario ha l'obbligo di assicurare che il percorso diagnostico-terapeutico, in quanto reso possibile dall'organizzazione sanitaria in cui egli opera, sia portato a compimento.

Il medico cui è stata richiesta la consulenza potrà andare esente da responsabilità solamente per cause di tipo organizzativo, quale, ad esempio, la sua sostituzione da parte di altro collega alla fine del proprio turno di lavoro, prima che pervenga l'esito degli esami richiesti dal pronto soccorso, oppure il suo impiego in altra attività dai connotati di urgenza, come un intervento in sala operatoria. Spetta, infatti, in questi casi alla struttura ospedaliera assicurare la definitività della diagnosi, pianificando la successione dei sanitari nelle attività di loro competenza, coerentemente con la garanzia della tempestività e completezza dei dati necessari per la gestione del caso clinico.

La Corte di Cassazione ha, pertanto, giudicato infondata la doglianza proposta dal medico, escludendo che la riscontrata violazione delle linee guida sia addebitabile "a soggetti diversi dall'imputato in forza di prassi organizzative o di impedimenti logistici...ininfluenti sull'adempimento dell'obbligo", ed ha rigettato il ricorso da egli proposto, formulando il seguente principio di diritto:

"Il cardiologo interpellato per una consulenza, in una situazione di urgenza, una volta disposti dal reparto di pronto soccorso gli esami clinici utili all'individuazione di una patologia cardiaca, non può esimersi in alcun caso dal fornire allo specialista, che quella consulenza ha richiesto, le valutazioni cliniche desumibili dalla lettura delle analisi che esprimano elementi sintomatici tipici di quel tipo di affezioni, limitandosi a formulare una diagnosi non definitiva e rimettendo la verifica degli ulteriori accertamenti diagnostici al medico richiedente. Una simile condotta, infatti, integra il mancato rispetto delle regole di diligenza e prudenza rivolte all'unico fine della cura e salvaguardia della salute del paziente".

Posizione di garanzia del medico sociale e di pronto soccorso nei confronti dei calciatori nel corso di una partita.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 24372, pronunciata all'udienza del 9 aprile 2019 (deposito motivazioni in data 31 maggio 2019), ha preso in esame il tema relativo alla posizione di garanzia del medico sociale di una squadra di calcio, e del sanitario di un'unità di pronto soccorso presente presso lo stadio, nei confronti dei calciatori, durante un incontro di gioco.

Il giudizio di legittimità è stato introdotto dal ricorso presentato da tre medici nei confronti della sentenza con cui la Corte d'Appello di L'Aquila aveva confermato la loro penale responsabilità per il reato di omicidio colposo commesso, in cooperazione, ex art. 113 c.p., nei confronti di un calciatore di una squadra del Campionato di Serie B, improvvisamente deceduto, nel corso di un incontro di gioco, a causa di una fibrillazione ventricolare. Due degli imputati erano i medici sociali delle due squadre di calcio, il terzo era invece il medico responsabile dell'Unità Mobile di Pronto Soccorso presente presso lo stadio. 

Nella fattispecie, il giocatore, durante il primo tempo dell'incontro, si era improvvisamente accasciato al suolo, in stato di incoscienza, ed era stato immediatamente soccorso dai medici sociali della propria squadra e di quella avversaria, i quali tuttavia non avevano fatto uso del defibrillatore automatico, disponibile sul campo. Il medico dell'Unità Mobile di Pronto Soccorso si era invece portato presso il calciatore dopo poco meno di tre minuti dall'insorgenza del malore e, senza usare a sua volta il defibrillatore né assumere la guida dei soccorsi, aveva deciso di trasportare il giovane in ospedale, sebbene, secondo la tesi propria dell'imputazione, le condizioni cliniche del medesimo non fossero sufficientemente stabilizzate. 

Il mancato uso del defibrillatore, a scopo sia diagnostico sia terapeutico, ed il prematuro trasporto in ospedale erano stati ritenuti, dai giudici di merito, quali scelte contrarie alle linee guida ed ai protocolli applicabili nei casi di emergenza dovuta ad arresto cardiaco; i tre sanitari erano perciò stati condannati per omicidio colposo, stante il decesso del calciatore avvenuto poco più tardi presso il Pronto Soccorso della struttura ospedaliera ove era stato nel frattempo condotto.

Nell'ambito dei propri motivi di ricorso per cassazione, due dei tre sanitari imputati contestavano la sussistenza di una posizione di garanzia, e del correlativo obbligo impeditivo dell'evento mortale, nei confronti del calciatore.

Il medico responsabile dell'Unità Mobile di Pronto Soccorso, cui era stato contestato di non essere intervenuto tempestivamente in soccorso del giocatore, facendo uso del defibrillatore, e di non aver assunto il coordinamento dei soccorsi, rilevava come i giudici di merito e, prima ancora, il capo d'imputazione, non avessero indicato la fonte normativa su cui si fondava la relazione terapeutica con la vittima e, pertanto, l'obbligo giuridico di impedire l'evento. 

Tale obbligo, secondo l'imputato, non poteva derivarsi dalla sua mera presenza in campo (peraltro dovuta ad una sua spontanea scelta), al di sotto della tribuna dello stadio, senza poter osservare il campo di gioco e nella qualità di medico del 118; ciò considerando, altresì, la concomitante presenza in loco di altro personale sanitario, quale, ad esempio, il primario di cardiologia del locale ospedale, che aveva poi assunto il ruolo di leader del soccorso.

La posizione di garanzia, inoltre, non poteva dirsi assunta neppure a seguito del suo volontario intervento sul campo a soccorso del calciatore, avvenuto per mero spirito solidaristico, senza porre in essere alcuna attività di tipo diagnostico o terapeutico. 

Infine, non si poteva ricavare l'obbligo impeditivo neppure da una convenzione stipulata, a tal fine, tra la società calcistica e la locale Azienda Sanitaria: sebbene la stessa imponesse, infatti, al personale del 118 di intervenire a soccorso sia del pubblico presente sugli spalti sia degli atleti sul campo di gioco, essa non era ancora stata notificata, impedendo così al medico di rappresentarsi l'obbligo di intervenire in caso di necessità.

Il medico sociale della squadra cui apparteneva la vittima contestava, a sua volta, la sussistenza, a suo carico, di un obbligo impeditivo dell'evento: egli affermava come il mero contatto sociale con il giocatore infortunato non fosse idoneo a far sorgere una posizione di garanzia onnicomprensiva, e tale da non dover distinguere tra i compiti dei diversi soggetti intervenuti. Inoltre, doveva essere necessariamente considerato, a questo riguardo, come i medici sociali non dovessero avere una specializzazione in tema di emergenza con pericolo di vita, di talché egli si era fatto da parte al momento dell'arrivo del personale di pronto soccorso.

La Suprema Corte ha innanzitutto ripercorso i più fondamentali principi in tema di posizione di garanzia nei reati non solo omissivi, ma anche commissivi.

I giudici di legittimità hanno ricordato come la posizione di garanzia si fondi sulle seguenti condizioni:

1) un bene giuridico necessiti di protezione, poiché il titolare, da solo, non è in grado di proteggerlo;

2) una fonte giuridica - anche negoziale - abbia la predetta finalità di tutela;

3) tale obbligo di protezione gravi su una o più persone specificamente individuate;

4) queste ultime siano dotate di poteri atti ad impedire la lesione del bene garantito ovvero siano ad esse riservati mezzi idonei a sollecitare gli interventi necessari ad evitare che l'evento dannoso sia cagionato; ciò in quanto il garante deve poter, con la propria condotta, influenzare il decorso degli eventi, indirizzandoli verso uno sviluppo idoneo ad impedire la lesione del bene giuridico.

Nell'individuazione della figura del garante - hanno inoltre osservato i giudici di legittimità - deve considerarsi come la relativa posizione possa essere generata "non solo da un'investitura formale, ma anche dall'esercizio di fatto delle funzioni tipiche delle diverse figure di garante mediante un comportamento concludente dell'agente, consistente nella presa in carico del bene protetto", come affermato dalle Sezioni Unite Espenhahn nel 2014. Il superamento, infatti, della c.d. concezione formale della posizione di garanzia ha fatto sì che la medesima possa trovare origine in una situazione di fatto, un atto di volontaria determinazione, fonte del dovere di intervento e del corrispondente potere giuridico che consente al garante di impedire l'evento. D'altra parte, fin dagli anni Novanta, la giurisprudenza di legittimità aveva costruito la "teoria del garante", muovendo dalla valorizzazione degli "obblighi di garanzia", quali espressioni del principio solidaristico di cui all'art. 2 Cost., e che discendono "dallo speciale vincolo di tutela che lega il soggetto garante, rispetto ad un determinato bene giuridico, per il caso in cui il titolare dello stesso bene sia incapace di proteggerlo autonomamente".

Inoltre, nello specifico ambito della responsabilità medica, si è precisato che "la posizione di garanzia è riferibile, sotto il profilo funzionale, ad entrambe le categorie in cui tradizionalmente si inquadrano gli obblighi in questione: la posizione di garanzia c.d. di protezione, che impone di preservare il bene protetto da tutti i rischi che possano lederne l'integrità; e la posizione c.d. di controllo, che impone di neutralizzare le eventuali fonti di pericolo che possano minacciare il bene protetto".

Tanto premesso in generale, la Corte ha quindi riconosciuto la sussistenza di una posizione di garanzia in capo ai medici sociali delle due squadre di calcio.

Essa infatti sorse a seguito dell'intervento posto in essere dai due sanitari, a fronte della perdita di conoscenza del calciatore; intervento che costituì "una pratica attuazione dei doveri deontologici consacrati nel giuramento professionale, comprendenti il dovere di prestare soccorso nei casi di urgenza". Con riguardo al medico sociale della squadra in cui militava la vittima, inoltre, tale obbligo deontologico si coniuga con l'esecuzione dei doveri protettivi assunti, in qualità di medico sportivo, nei confronti dei calciatori della propria squadra.

Pertanto, la relazione terapeutica tra i medici sociali ed il calciatore in pericolo di vita, da un lato, si collocava nell'ambito dei doveri sanciti dall'ordinamento professionale; dall'altro, discendeva "dalle competenze proprie dei medici sportivi", coniugandosi con "la funzione fondante la teorica della posizione di garanzia, data dall'esigenza, di natura solidaristica, di offrire tutela a determinati beni giuridici, attraverso l'individuazione di soggetti che hanno la possibilità, mediante la propria condotta, di influenzare il decorso degli eventi".

Pertanto, alla luce della concezione sostanzialistico-funzionale della teoria del garante, la posizione di garanzia dei medici sociali nei confronti del giocatore si era instaurata con il doveroso avvicinamento al medesimo e con l'esecuzione delle manovre di primo soccorso, condotte dalle quali era conseguita, come detto, l'instaurazione della relazione terapeutica.

Tale posizione di garanzia in capo ai medici sociali, assunta, come visto, mediante l'instaurazione della relazione terapeutica, non era in seguito cessata per il solo fatto che, nel frattempo, fossero venuti in soccorso del calciatore altri sanitari, i quali avevano prestato, a loro volta, assistenza al giovane. Tale assunto - hanno osservato i giudici di legittimità - si fonda su due ordini di ragioni:

a) gli effetti della presa in carico del bene giuridico tutelato, da parte del garante, non vengono meno per la circostanza che vi siano altri soggetti, in capo ai quali siano riconoscibili obblighi impeditivi autonomi e concorrenti. La giurisprudenza di legittimità ha infatti più volte, al riguardo, affermato (da ultimo, Sez. IV, 6507/18) che: "qualora vi siano più titolari della posizione di garanzia, ciascuno è per intero destinatario dell'obbligo di tutela fin quando si esaurisce il rapporto che ha legittimato la costituzione della singola posizione di garanzia";

b) i due medici sociali avevano, comunque, posto in essere un'attività terapeutica congiuntamente al personale sanitario nel frattempo sopraggiunto (anche se in assenza di una ripartizione di compiti e ruoli, propri del diverso modello dell'equipe), fino al momento in cui il calciatore era stato caricato sull'ambulanza al fine di trasferirlo presso una struttura ospedaliera. Solo in quest'ultimo momento, pertanto, era cessata la relazione terapeutica (e, contestualmente, la posizione di garanzia) tra i medici sociali ed il paziente. 

Inoltre, l'eventuale carattere colposo dei garanti successivamente intervenuti non era certo idoneo ad interrompere il nesso di causa tra la condotta dei medici sociali e l'evento mortale, stante il noto principio giurisprudenziale in tema di equivalenza delle cause, il quale conferma la sussistenza di tale nesso di causa nelle ipotesi in cui il comportamento del garante successivo non abbia del tutto soppiantato l'originaria situazione di pericolo.

La Corte di Cassazione, prendendo quindi in esame la posizione del medico dell'Unità mobile di pronto soccorso, è giunta a conclusioni in parte differenti.

La Corte d'Appello, come visto, aveva riconosciuto una posizione di garanzia in capo al sanitario, non solo sulla base di una convenzione tra la società sportiva e l'Azienda Sanitaria, ma anche della considerazione per cui il medico aveva, in ogni caso, l'obbligo di intervenire in soccorso del calciatore, per la sua sola presenza sul campo.

I giudici di legittimità hanno ritenuto di accogliere il motivo di ricorso proposto dall'imputato. In relazione, infatti, alla convenzione sopra menzionata, la Corte ha osservato come essa fosse stata comunicata al Dirigente del Servizio solo in data successiva a quella in cui si svolsero i fatti, non potendo pertanto determinare un obbligo di intervento in capo al sanitario; né la Corte d'Appello aveva verificato quali fossero gli strumenti organizzativi messi a disposizione dall'ASL per attuare la convenzione medesima, informando i singoli operatori delle nuove competenze loro attribuite, che avevano ad oggetto la tutela della salute, oltre che dei calciatori, anche delle persone presenti allo stadio. Stanti tali osservazioni, si è quindi escluso che l'imputato potesse avere consapevolezza dell'obbligo di prestare assistenza sanitaria ai giocatori.

In secondo luogo, neppure la presenza del sanitario, in qualità di medico responsabile del servizio 118, presso lo stadio, è stata ritenuta circostanza sufficiente a determinare, in capo al medesimo, un obbligo di intervenire a tutela dei calciatori. Sotto questo aspetto, i giudici di legittimità hanno ritenuto elemento di fondamentale importanza la collocazione dell'infermeria del 118, ove si trovava il sanitario al momento del malore accusato dal calciatore, in un punto dal quale non era visibile il campo da gioco, da cui l'infondatezza, altresì, del rimprovero attinente al ritardo con cui l'imputato era intervenuto in soccorso della vittima.

In assenza di un'obbligazione impeditiva originaria in capo al medico del 118, nei confronti dei calciatori, egli aveva quindi assunto la posizione di garanzia nei confronti del giocatore solamente nel momento in cui lo aveva raggiunto sul campo da gioco, ove si erano già nel frattempo portati i medici sociali.

Ricostruite in questi termini le fondamenta delle posizioni di garanzia in capo ai sanitari intervenuti in soccorso del calciatore, la Corte di Cassazione ha comunque annullato con rinvio la sentenza impugnata. I giudici di legittimità hanno infatti accolto gli ulteriori motivi di ricorso proposti dagli imputati, con riguardo al carattere colposo della condotta dei medesimi: il rinvio è stato disposto con specifico riferimento, da un lato, alla presenza, nella fattispecie, dei presupposti per l'uso del defibrillatore e, dall'altro, alla sussistenza del nesso di causa tra la condotta dei sanitari e l'evento, stante altresì l'accertamento di una pregressa patologia cardiaca della quale soffriva la vittima.