La colpa del medico di Pronto Soccorso per omessa diagnosi differenziale.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 26906, pronunciata all'udienza del 15 maggio 2019 (deposito motivazioni in data 18 giugno 2019), ha preso in esame il tema relativo alla responsabilità penale del medico, in servizio presso il Pronto Soccorso, per colpa consistente nell'omissione di una diagnosi differenziale.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso presentato da un medico, in servizio presso l'U.O. di Pronto Soccorso di una struttura ospedaliera, avverso la pronuncia con cui la Corte d'Appello di Brescia aveva confermato la sua penale responsabilità per il delitto di omicidio colposo.

Nella fattispecie, il sanitario aveva preso in carico un paziente che si era presentato presso il Pronto Soccorso lamentando dolori addominali situati nell'area della fossa iliaca sinistra. L'imputato si era limitato a disporre accertamenti strumentali di base, quali esame radiografico, rilievo di parametri vitali ed effettuazione di prelievo per esami ematochimici; aveva somministrato al paziente, per via endovenosa, una terapia a mero scopo analgesico ed aveva quindi dimesso il medesimo con diagnosi di "addominalgia in verosimile coprostasi".

I giudici di merito avevano ritenuto come il medico avesse formulato la propria diagnosi senza che la stessa fosse supportata da sufficienti evidenze, ed escludendo, invece, pericolose patologie addominali, quali l'aneurisma aortico sintomatico, risultato invece presente. Tale esclusione era tuttavia avvenuta in assenza della previa effettuazione di un'ecografia addominale, la quale avrebbe permesso di riscontrare la massa aneurismatica ed intervenire chirurgicamente su di essa, evitando il decesso del paziente, in seguito verificatosi per shock emorragico conseguente a rottura di aneurisma di aorta addominale.

Mediante uno dei propri motivi di ricorso, il medico contestava un vizio di motivazione con riferimento al ritenuto carattere colposo, di tipo omissivo, della propria condotta.

La Corte d'Appello, infatti, sarebbe caduta in contraddizione sul punto: da un lato aveva affermato che il sanitario avrebbe dovuto disporre ulteriori accertamenti, necessari per effettuare la corretta diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale; dall'altro, invece, aveva sostenuto che non era comunque compito dell'imputato, in qualità di medico di Pronto Soccorso, individuare la presenza dell'aneurisma, dovendosi limitare ad escludere patologie gravi, del genere di quella poi riscontrata. 

La Corte di Cassazione ha ritenuto di rigettare, per manifesta infondatezza, tale motivo di ricorso.

Il Collegio ha, innanzitutto, osservato come il perito nominato dal Tribunale avesse indicato, con un ragionamento condiviso dalla Corte d'Appello, la corretta metodologia con cui si deve procedere, in Pronto Soccorso, all'accertamento della patologia da cui è affetto il paziente, con specifico riferimento ai casi caratterizzati da maggiori dubbi e complicazioni. Egli aveva affermato come la responsabilità dell'imputato non fosse da individuarsi nella mancata diagnosi di aneurisma, in seguito alla visita ed alla palpazione dell'addome del paziente; le condotte omissive a lui rimproverabili erano invece quelle di non aver accertato se la diagnosi da lui ritenuta plausibile trovasse riscontro in ulteriori elementi e di non aver prescritto altri esami, quali, ad esempio, un'ecografia, alla luce dell'esito negativo di quelli già prescritti.

I giudici di legittimità hanno quindi affermato come la Corte d'Appello avesse fatto buon uso delle linee guida della Regione Lazio relative al trattamento del dolore addominale, prodotte dallo stesso imputato; egli aveva infatti sostenuto, già nel corso del giudizio d'appello, come il Tribunale fosse incorso in un grave errore, proprio nella valutazione circa la conformità della sua condotta a tali linee guida: questo argomento, tuttavia, era stato respinto, secondo la Corte, dai giudici d'appello, sulla base di corrette argomentazioni.

Da tali linee guida si evince, infatti, come "la radiografia tradizionale non deve essere abbandonata e resta una "modalità diagnostica di prima linea", in ragione del basso costo e della elevata disponibilità"; tuttavia, "laddove la radiografia non sia sufficiente per la diagnosi, deve essere integrata da altri esami, quali, per l'appunto, l'ecografia che è una metodica diagnostica di rapida esecuzione, non invasiva, poco costosa".

In secondo luogo, la Corte d'Appello aveva respinto l'argomentazione difensiva secondo cui il Tribunale aveva errato nella lettura di un altro testo di riferimento, ossia il Capitolo XIII "Addominal Pain" del Trattato "Current Diagnosis and Treatment Emergency Medicine". Secondo l'imputato, esso non elencherebbe infatti, nell'ambito delle possibilità diagnostiche comuni per il dolore al basso ventre, l'aneurisma dell'aorta sottorenale, poi riscontrato nel paziente al momento dell'esame autoptico, ma l'aneurisma iliaco. 

I giudici d'appello avevano infatti condiviso quanto già osservato dal Tribunale, e cioè come tale manuale citi espressamente l'aneurisma aortico tra le possibile cause sia del dolore epigastrico sia del dolore al basso addome, senza distinguere tra aneurisma dell'aorta sottorenale ed aneurisma iliaco; era invece stato il perito ad affermare come il dolore provocato dall'aneurisma da cui era affetto il paziente si presentasse più di frequente nell'epigastrio che nella fossa iliaca, la quale risulta, di regola, dolente nel caso di aneurisma iliaco, patologia più rara.

Lo stesso manuale - aveva osservato la Corte d'Appello - elenca, nel predetto Capitolo XIII, una serie di valutazioni successive che il medico è tenuto a porre in essere nella gestione immediata di problemi che possono rivelarsi letali (cfr. nota 1).

I giudici di merito avevano quindi ritenuto che il sanitario avesse disatteso tali indicazioni, rilevando inoltre come il predetto manuale annoveri, tra le possibilità diagnostiche comuni, relative al dolore al basso ventre, proprio l'aneurisma aortico. L'imputato, pertanto, in qualità di medico di pronto soccorso, avrebbe dovuto accertare o escludere l'esistenza di tale patologia, collocabile, anche ex ante, tra le più probabili cause del dolore addominale, attraverso l'espletamento di appositi esami strumentali, in primis l'ecografia, semplice e poco costosa. 

Pertanto, aveva concluso la Corte d'Appello, nessun rilievo era da attribuirsi alla circostanza per cui l'esame obiettivo, l'analisi dell'ematocrito e la radiografia facessero propendere per un giudizio di scarsa probabilità circa la presenza di un aneurisma aortico. All'imputato, nella sua veste di medico di Pronto Soccorso, era rimproverabile di aver abbandonato il percorso diagnostico, omettendo di effettuare un'ecografia, mediante la quale egli avrebbe rilevato l'aneurisma e posto in essere una terapia salvifica.

In altri termini, il sanitario aveva omesso di formulare una c.d. "diagnosi differenziale".

La diagnosi differenziale - ha osservato la Corte - consiste in "un processo interferenziale attraverso il quale il medico, partendo da ipotesi diagnostiche plausibili, cerca di enucleare quella logicamente più prossima alla malattia del paziente, mediante un procedimento di selezione".

Nel corso di tale diagnosi, il medico deve dare riferimento alle linee guida ed alle buone pratiche mediche. Esse, tuttavia, "non indicano un'analitica e predeterminata successione di adempimenti, ma propongono direttive di massima che devono essere applicate senza automatismi in rapporto alle peculiari specificità del caso clinico". Il medico ha quindi l'obbligo, nel formulare le ipotesi diagnostiche, di procedere nella direzione indicata da tali linee guida, fino a quando non giunga alla diagnosi che trova riscontro nei dati empirici raccolti, senza essere falsificata da altri dati.

Nella fattispecie in esame, invece, l'imputato aveva arrestato il proprio esame alla diagnosi di coprostasi, da un lato senza che ciò trovasse giustificazione negli esiti degli esami effettuati e, dall'altro, omettendo di cercare conferma di tale ipotesi attraverso un'esplorazione rettale. L'elemento dirimente al fine di accertare la responsabilità del sanitario - aveva rilevato la Corte d'Appello - era quindi che la diagnosi di coprostasi fosse o meno sufficientemente riscontrata dall'esito degli esami clinici effettuati, con particolare riferimento alla radiografia addominale. Secondo la perizia espletata nel giudizio di primo grado, invece, la diagnosi di coprostasi non era sorretta da dati sufficienti, stante anche l'omessa effettuazione di un'esplorazione rettale, la quale deve essere disposta già in Pronto Soccorso.

La Corte ha poi condiviso anche l'assunto dei giudici di merito secondo cui non era possibile riconoscere un rilievo esimente alla difficoltà di effettuare una diagnosi di aneurisma, la quale non poteva essere considerata semplice ed immediata. A questo riguardo, infatti, proprio le difficoltà relative alla formulazione di tale diagnosi, a fronte del dolore addominale, indice rivelatore di una pluralità di possibili patologie, "avrebbero dovuto indurre l'imputato a non accontentarsi di una ipotesi diagnostica priva di riscontri, ma a proseguire la sua indagine sino ad addivenire, mediante un procedimento induttivo, a quella esatta". L'omissione penalmente rilevante, e fondante la responsabilità colposa a carico dell'imputato, è stata quindi riconosciuta nell'aver abbandonato tale percorso diagnostico, tramite il quale sarebbe stato possibile rilevare la presenza dell'aneurisma e trasferire, pertanto, il paziente presso il reparto di chirurgia vascolare, ove sarebbe stato sottoposto ad intervento chirurgico, con elevate probabilità di evitare l'evento mortale.

In definitiva, pertanto, la Corte d'Appello aveva correttamente rilevato come l'imputato, nella propria qualità di medico di Pronto Soccorso, "non aveva il compito di individuare e trattare chirurgicamente l'aneurisma, ma aveva il dovere di verificare se il paziente fosse affetto da processi patologici caratterizzati da gravità e rapidità di evoluzione tali da portarlo alla morte o da recare un grave danno alla sua salute".

Il medico del Pronto Soccorso ha quindi l'obbligo, specialmente a fronte di un quadro clinico poco chiaro, di "procedere per tentativi, e via via per ipotesi diagnostiche, le quali devono, ognuna, essere sottoposte a verifica - falsificazione attraverso i necessari esami".

La Corte di Cassazione ha poi giudicato corretta la qualificazione della colpa del sanitario quale, principalmente, negligenza, invece che imperizia.

L'omissione della prescrizione di un'ecografia addominale non deve, infatti, essere ricondotta alla circostanza (relativa ad imperizia) di non aver formulato prontamente la diagnosi di aneurisma, a seguito della palpazione dell'addome, esame che sarebbe certamente stato sufficiente per un chirurgo vascolare, ma non per un medico di Pronto Soccorso, privo di tale specializzazione. 

Tale omissione deve invece essere ricondotta alla negligenza, dovuta alla trascuratezza mostrata dall'imputato, che ha formulato la diagnosi conclusiva di "verosimile coprostasi", abbandonando, come si è visto, il percorso diagnostico, senza quindi procedere ad ulteriori semplici accertamenti che gli avrebbero permesso di giungere alla corretta diagnosi. La diagnosi di coprostasi era infatti stata espressa dal medico malgrado l'esito non coerente della radiografia, e senza procedere alla ricerca di un riscontro attraverso l'esecuzione di un'esplorazione rettale; tale condotta aveva impedito di ricercare, specialmente attraverso la prescrizione di un esame ecografico, altre ipotesi diagnostiche, tra le quali vi era proprio l'aneurisma aortico, annoverato dalle linee guida tra le possibili cause del dolore addominale.

Infine, i giudici di legittimità hanno escluso che fosse rilevabile un vizio motivazionale nella scelta operata dalla Corte d'Appello di non riconoscere all'imputato l'applicazione della causa di non punibilità di cui all'art. 3 l. 189/12, ancora applicabile ratione temporis nella fattispecie in esame.

Il Collegio ha infatti condiviso il giudizio di gravità della colpa ravvisabile in capo all'imputato: l'omessa diagnosi differenziale di aneurisma aortico, effettuabile mediante la prescrizione di appositi esami strumentali, e la contestuale effettuazione di una diagnosi, non fondata, di coprostasi sono state ritenute quali condotte caratterizzate da "una considerevole deviazione rispetto all'agire appropriato individuato dalle linee guida e dalle buone pratiche terapeutiche". 

La Corte di Cassazione, sulla base di tali motivazioni, e stante la manifesta infondatezza anche delle altre doglianze proposte dall'imputato, ha pertanto dichiarato inammissibile il ricorso.

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1) Tali operazioni consistono nell'esecuzione, di una breve visita, finalizzata a stabilire se il paziente è stabile o meno, verifica da effettuare tramite le seguenti azioni:

a) guardare il paziente e stabilire se ha un aspetto sofferente; 

b) valutare la responsività, concentrandosi sull'apertura degli occhi e sulle risposte motorie e verbali;

c) valutare le vie aeree, la respirazione e la circolazione;

d) registrare ed esaminare una serie completa di segni vitali;

e) misurare la perfusione al cervello ed alle estremità;

f) proseguire con l'esame obiettivo palpando delicatamente l'addome per individuare segni di addome acuto;

g) segno di Bloomberg (rebound tenderness);

h) rigidità a tavola o contrazione di difesa o evidente massa pulsatile suggestiva di aneurisma aortico;

i) non tardare ad eseguire l'esplorazione rettale, verificando l'eventuale presenza di sangue. 

Consulenza richiesta dal medico di pronto soccorso: la colpa del sanitario che formuli una diagnosi non definitiva, senza attendere l'esito degli esami disposti in via d'urgenza sul paziente, e rimetta la valutazione dei medesimi al medico richiedente.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 13573, pronunciata all'udienza del 14 novembre 2018 (deposito motivazioni in data 28 marzo 2019), ha preso in esame il tema relativo alla colpa omissiva del medico che, contattato per una consulenza da un collega del Pronto Soccorso, formuli una diagnosi non definitiva, senza attendere l'esito degli esami già disposti in via d'urgenza sul paziente, e rinvii il medesimo in Pronto Soccorso, rimettendo la valutazione degli esami al medico richiedente.

Il giudizio di legittimità è stato introdotto dal ricorso presentato da un medico cardiologo avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Milano aveva confermato la sua penale responsabilità per il delitto di omicidio colposo, commesso in cooperazione con un collega del Pronto Soccorso.

All'imputato era stato contestato di aver omesso di diagnosticare ad un paziente un infarto in corso, malgrado le evidenze rappresentate da un dolore retro-sternale, dalle risultanze ematochimiche e da quelle elettrocardiografiche; egli aveva quindi contribuito a determinare le dimissioni del paziente, in seguito deceduto a causa dell'infarto miocardico acuto.

In particolare, il medico cardiologo, chiamato a consulenza dal collega del Pronto Soccorso, aveva formulato una diagnosi "non definitiva" ("al momento non segni di cardiopatia acuta in atto"), dando atto come in Pronto Soccorso fossero stati disposti esami ematochimici urgenti. Il sanitario non aveva tuttavia atteso, prima di formulare la propria diagnosi, l'esito di tali esami, malgrado un primo referto elettrocardiografico del paziente non regolare, né aveva indicato di rivalutare il paziente attraverso la formulazione di una diagnosi con riserva; pertanto, egli aveva posto in essere, con la propria condotta, un antecedente causale rispetto alle erronee dimissioni, in seguito disposte dal collega del Pronto Soccorso il quale, a sua volta, non aveva correttamente valutato l'esito degli esami disposti.

Mediante il proprio ricorso, il sanitario contestava la sentenza della Corte d'Appello, nella parte in cui essa aveva ritenuto che la diagnosi formulata avesse carattere di definitività. 

La locuzione "al momento non segni di cardiopatia acuta in atto" era infatti da intendersi nel senso per cui i segni avrebbero potuto manifestarsi in un momento successivo, ed essere rivelati dall'esito di ulteriori esami, quali quelli disposti dal pronto soccorso.

Egli si era quindi attenuto ad una prassi, vigente presso il reparto di cardiologia di tale struttura ospedaliera, per cui la visita, su richiesta di consulenza, veniva effettuata anche senza prendere visione dell'esito del prelievo ematico richiesto in pronto soccorso, ed all'esito di tale visita era formulata una diagnosi non definitiva; stante, poi, l'indisponibilità, nel reparto, di una sala di osservazione, il medico, impossibilitato a trattenere il paziente, era costretto a rinviare il medesimo in pronto soccorso, in attesa che venisse ivi valutato l'esito degli esami ematochimici.

Tale prassi, secondo l'imputato, sarebbe stata per lui vincolante, senza che su tale giudizio potesse influire quanto avveniva presso altri reparti del medesimo ospedale, non gravati dalle problematiche logistiche di quello di cardiologia. La condotta tenuta dal cardiologo non sarebbe pertanto rimproverabile, stante il fatto che egli non aveva avuto la possibilità di rivedere il paziente, e neppure di trattenerlo presso il proprio reparto per consultare le analisi e ricoverarlo; le dimissioni del paziente erano invece state disposte da un altro medico, cui competeva verificare l'esito degli esami ematochimici. 

La Corte di Cassazione ha innanzitutto chiarito come la rimproverabilità della predetta condotta del sanitario si fondi, in realtà, sulla violazione delle linee guida internazionali. L'imputato avrebbe infatti dovuto attendere, prima di formulare la propria diagnosi, l'esito delle analisi disposte in pronto soccorso, stante la sintomatologia presentata dal paziente, i plurimi fattori di rischio per il medesimo - ex fumatore, iperteso e con familiarità per infarto miocardico ed i segnali preoccupanti già rivelati dall'elettrocardiogramma.

Effettuata tale precisazione circa la condotta doverosa omessa, i giudici di legittimità hanno affermato come le ulteriori osservazioni dell'imputato non possano condurre ad escludere la rimproverabilità del suo comportamento. Le circostanze da egli evidenziate non erano infatti tali da impedirgli di adempiere alle raccomandazioni imposte dalle linee guida internazionali per formulare una corretta diagnosi. Si trattava, al contrario, di "mere difficoltà organizzative", cui egli avrebbe dovuto porre rimedio, da un lato, consultando per via telematica l'esito degli esami ematochimici, attraverso un opportuno coordinamento con il pronto soccorso; dall'altro, riservandosi, in maniera chiara ed espressa, una diagnosi definitiva solo dopo aver conosciuto il quadro complessivo. Nessuna importanza può quindi essere attribuita al luogo in cui il paziente è collocato, nell'attesa dell'esito degli esami: la completezza e correttezza della diagnosi è infatti inficiata dall'omessa verifica delle analisi, in assenza della quale, in realtà, non è possibile formulare alcuna diagnosi. 

Non può quindi essere riconosciuta una distinzione tra diagnosi definitiva e non definitiva, sulla base dell'uso di una particolare locuzione: nel momento, pertanto, in cui il cardiologo aveva formulato una diagnosi, anticipandola, erroneamente, rispetto alla conoscenza dell'esito degli esami disposti dal pronto soccorso, essa non poteva che essere considerata definitiva. E solo la diagnosi definitiva è atto idoneo ad escludere il rimprovero di omissione diagnostica, mediante la differenziazione tra i sintomi comuni e quelli inerenti alla patologia che deve essere identificata.

Lungi dall'attribuire una qualche rilevanza alla prassi non virtuosa in uso presso tale struttura ospedaliera, la Corte di Cassazione ha quindi stabilito che "la formulazione di una diagnosi provvisoria, fondata su dati incompleti, non può essere assunta dal medico come modus operandi, ancorché essa sia tollerata o sinanco incoraggiata dalla struttura ospedaliera che non si occupa di coordinare l'operato dei diversi medici e dei diversi reparti"; in ogni caso, tale prassi andrebbe affiancata da "una procedura di completamento diagnostico che assicuri una tempestiva diagnosi, inequivocabilmente definitiva, fondata su tutti gli accertamenti svolti, non appena consultabili".

E' infatti illegittimo ricavare il contenuto di una regola cautelare da una prassi ospedaliera: ciò rappresenterebbe, infatti, "una torsione dell'inferenza che impone il confronto fra la condotta, ancorché coincidente con la prassi operativa concreta, e la regola, non fra la condotta e la prassi ospedaliera". Tale prassi non può infatti né ritardare né tantomeno impedire l'attività diagnostica, gravando sul medico il dovere di attenersi alle leges artis, completando le proprie analisi e valutazioni; dovere cui il medico deve adempiere a prescindere dalla circostanza per cui la prassi ospedaliera lo costringa ad interfacciarsi continuativamente con gli altri reparti, in assenza di una struttura logistica ospedaliera che agevoli e semplifichi tali compiti.

Per quanto, infatti, ha osservato la Corte, il rischio clinico sia costituito, al contempo, dalle relazioni tecniche ed amministrative tra l'organizzazione sanitaria e gli operatori, da un lato, e la relazione terapeutica tra medico e paziente, dall'altro, il sanitario ha l'obbligo di assicurare che il percorso diagnostico-terapeutico, in quanto reso possibile dall'organizzazione sanitaria in cui egli opera, sia portato a compimento.

Il medico cui è stata richiesta la consulenza potrà andare esente da responsabilità solamente per cause di tipo organizzativo, quale, ad esempio, la sua sostituzione da parte di altro collega alla fine del proprio turno di lavoro, prima che pervenga l'esito degli esami richiesti dal pronto soccorso, oppure il suo impiego in altra attività dai connotati di urgenza, come un intervento in sala operatoria. Spetta, infatti, in questi casi alla struttura ospedaliera assicurare la definitività della diagnosi, pianificando la successione dei sanitari nelle attività di loro competenza, coerentemente con la garanzia della tempestività e completezza dei dati necessari per la gestione del caso clinico.

La Corte di Cassazione ha, pertanto, giudicato infondata la doglianza proposta dal medico, escludendo che la riscontrata violazione delle linee guida sia addebitabile "a soggetti diversi dall'imputato in forza di prassi organizzative o di impedimenti logistici...ininfluenti sull'adempimento dell'obbligo", ed ha rigettato il ricorso da egli proposto, formulando il seguente principio di diritto:

"Il cardiologo interpellato per una consulenza, in una situazione di urgenza, una volta disposti dal reparto di pronto soccorso gli esami clinici utili all'individuazione di una patologia cardiaca, non può esimersi in alcun caso dal fornire allo specialista, che quella consulenza ha richiesto, le valutazioni cliniche desumibili dalla lettura delle analisi che esprimano elementi sintomatici tipici di quel tipo di affezioni, limitandosi a formulare una diagnosi non definitiva e rimettendo la verifica degli ulteriori accertamenti diagnostici al medico richiedente. Una simile condotta, infatti, integra il mancato rispetto delle regole di diligenza e prudenza rivolte all'unico fine della cura e salvaguardia della salute del paziente".

Colpa medica: l'accertamento tecnico ripetibile sul paziente in vita.

La Quarta Sezione Penale della Suprema Corte, con la Sentenza n. 22101, pronunciata all'udienza del 19 aprile 2019 (deposito motivazioni in data 21 maggio 2019), ha preso in esame il tema relativo ai presupposti della valutazione circa la ripetibilità dell'accertamento tecnico, nell'ambito dei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità dell'esercente la professione sanitaria per il delitto di lesioni colpose.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso presentato da un imputato avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Lecce aveva confermato la sua penale responsabilità per il delitto di lesioni personali colpose, commesso, in qualità di odontoiatra, nel corso di un'operazione di estrazione di un dente.

Con il proprio ricorso, il medico contestava la violazione dell'art. 360 c.p.p.. Nel corso delle indagini preliminari, infatti, il consulente tecnico del Pubblico Ministero, a cinque mesi di distanza dai fatti, ed a lesioni ormai guarite, aveva convocato la persona offesa presso il proprio studio, per l'inizio delle attività di consulenza, senza darne avviso alle parti, malgrado il sanitario avesse già formalmente assunto la qualifica di persona sottoposta ad indagini.

Nonostante la tempestiva eccezione formulata dall'imputato in entrambi i gradi di giudizio, per violazione delle garanzie del contraddittorio ex art. 360 c.p.p., essa era sempre stata rigettata. La Corte d'Appello, in particolare, aveva affermato come l'attività posta in essere sul paziente da parte del consulente tecnico rientrasse nella fattispecie di cui all'art. 359 c.p.p., trattandosi di un'ipotesi di accertamento tecnico ripetibile. Stante l'avvenuta guarigione delle lesioni patite dal paziente, e la conclusione del processo fisiologico relativo all'estrazione del dente,  secondo i giudici di merito non era dato comprendere quale fosse il fondamento dell'irripetibilità dell'accertamento tecnico.

Al riguardo, il ricorrente insisteva, invece, sulla necessità di procedere, nella fattispecie, all'espletamento di un accertamento tecnico irripetibile, in virtù del fatto che lo stato di una lesione intraorale è soggetto, fisiologicamente, ad una continua modificazione, potendo le conseguenze di un errore odontoiatrico manifestarsi anche a distanza di mesi rispetto al momento in cui è stato innescato il decorso causale.

La Corte di Cassazione ha innanzitutto osservato, al riguardo, come il carattere irripetibile o meno dell'accertamento tecnico dipenda "dalle concrete caratteristiche della verifica consulenziale di cui si tratta". Sulla base di tale principio, e a titolo di esempio, la giurisprudenza di legittimità, ha ricondotto alla fattispecie dell'accertamento tecnico ripetibile la consulenza sullo stato psichico di una persona, sempre che essa riguardi "una condizione costante e non contingente e, per tale ragione, non suscettibile di modificazione" (Sez. III, 8427/11); la natura dell'accertamento tecnico finalizzato ad estrapolare il profilo genetico dev'essere invece verificata in concreto, "dipendendo dalla quantità della traccia e dalla qualità del Dna presente sui reperti biologici sequestrati (Sez. II, 2476/14). Natura completamente diversa è stata, invece, riconosciuta all'attività di individuazione e rilevamento delle impronte dattiloscopico-papillari, trattandosi di operazioni urgenti, non ripetibili, ma aventi natura meramente materiale, e riconducibili, pertanto agli accertamenti di polizia giudiziaria di cui all'art. 354 comma 2 c.p.p.. Tali operazioni, infatti, a differenza degli accertamenti tecnici di cui agli artt. 359 e 360 c.p.p., non si fondano sull'espletamento di un'attività dal carattere valutativo tecnico-scientifico, e non necessitano perciò del rispetto della garanzia difensiva del contraddittorio.

Tanto premesso circa l'argomento in esame, i giudici di legittimità hanno rilevato come, nell'ambito dei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità dei sanitari, può sussistere, effettivamente, un margine di opinabilità circa la natura irripetibile o meno dell'accertamento tecnico, laddove esso riguardi "la verifica del quadro clinico presentato dal paziente in vivo, a seguito dell'operato del medico che si assume errato, ed anzi indicato quale colposo fattore di innesco di fenomeni lesivi...tenuto conto della fisiologica evoluzione e modificazione che caratterizza i diversi distretti dell'organismo umano".

Ciò posto, la Corte ha enunciato dei criteri che devono guidare l'interprete nella valutazione circa la riconducibilità dell'accertamento tecnico sul paziente all'una o all'altra fattispecie procedimentale. Tale valutazione, innanzitutto, secondo i principi generali, deve fondarsi "sulla possibilità, o meno, che l'accertamento venga ripetuto nel tempo in condizioni di effettiva parità tra le parti". Tuttavia, nei casi dubbi, in cui l'accertamento assegnato al consulente abbia ad oggetto la verifica di parti dell'organismo soggette a modificazione, l'interprete deve propendere per il carattere irripetibile dell'accertamento tecnico sul paziente, favorendo, in questo modo, l'immediata apertura del contraddittorio scientifico.

Viceversa, il carattere ripetibile dell'accertamento tecnico sul paziente in vita, ex art. 359 c.p.p., dev'essere ritenuto ogniqualvolta la tipologia di lesioni subite dal paziente consenta, senza dubbi, la ripetizione di tale accertamento anche in epoca successiva, in assenza, pertanto, di qualsivoglia pregiudizio nei confronti del diritto di difesa.

Tale assunto è stato affermato dalla Corte anche sulla base della considerazione per cui la verifica sottesa all'accertamento tecnico sul paziente condiziona, altresì, la preliminare selezione delle pertinenti raccomandazioni cliniche previste dalle linee guida o, in mancanza, delle buone pratiche clinico assistenziali le quali, come noto, sono poste dalla legge a fondamento della valutazione giudiziale sull'operato del medico.

Stanti tali osservazioni, la Corte di Cassazione ha, pertanto, ritenuto come i giudici d'appello non si siano attenuti ai predetti principi, essendosi, come visto, limitati a rilevare che il paziente, allorché fu visitato dal consulente, era ormai guarito, e non avendo dunque preso in considerazione il carattere opinabile degli accertamenti tecnici di tal genere.

I giudici di legittimità hanno quindi riconosciuto, in tale fattispecie, una violazione della legge processuale, la quale, secondo un consolidato orientamento giurisprudenziale, è qualificabile come un'ipotesi di nullità a regime intermedio. Gli Ermellini hanno perciò annullato la sentenza oggetto di ricorso, con rinvio per nuovo esame alla Corte d'Appello di Lecce.

Colpa medica: il principio di affidamento nell'equipe chirurgica.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 39733, pronunciata all'udienza del 19 luglio 2018 (deposito motivazioni in data 4 settembre 2018), ha preso in esame una fattispecie di responsabilità medica c.d. d'equipe.

Il giudizio di legittimità è stato introdotto da un imputato avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Genova aveva confermato la pronuncia di condanna emessa nei suoi confronti dal Tribunale di Savona per il delitto di cui all'art. 590 c.p.. All'imputato era stato contestato, nell'esercizio della propria professione sanitaria, ed in cooperazione colposa con un collega primario, di aver cagionato lesioni gravissime ad un paziente: in particolare, nel corso di un intervento laparoscopico di rimozione di una cisti splenica, era stata erroneamente effettuata una nefrectomia, con asportazione del rene sinistro in paziente monorene.

La Corte d'Appello, rilevando come l'imputato non avesse contestato l'errore del primo chirurgo che asportò il rene, in quanto tratto in inganno dalla calcolosi a stampo che interessava l'organo, aveva stabilito come il profilo di colpa riconoscibile in capo all'imputato poteva essere qualificato come negligenza, per difetto di attenzione nella visione del campo operatorio: egli non si era infatti accorto del fatto che il primo operatore stesse asportando il rene.

L'imputato fondava il proprio ricorso su due motivi, contestando violazione di legge in relazione alla c.d. responsabilità d'equipe ed ai principi in tema di cooperazione nel delitto colposo.

Nel ricorso si rilevava come nell'ambito dell'operazione, di particolare complessità, stante una difformità anatomica del rene, all'imputato era stato assegnato il compito di direzionare la telecamera nelle zone indicategli dal primo operatore; la recisione errata del rene era tuttavia avvenuta con un gesto chirurgico repentino e non preannunciato.

Pertanto - si argomentava - a carico del secondo operatore non poteva sussistere alcun profilo di responsabilità: a tal fine l'imputato menzionava alcune pronunce della giurisprudenza di legittimità in tema di legittimo affidamento nell'ambito dell'attività medico-chirurgica d'equipe e sosteneva come non sussistesse alcun nesso di causalità tra la propria condotta e l'evento lesivo; la pronuncia di condanna estremizzava invece l'obbligo di vigilanza reciproca che grava sui componenti di un'equipe chirurgica.

Con un secondo motivo di ricorso, il medico contestava invece la mancata applicazione della causa di non punibilità di cui all'art. 590 sexies c.p. Egli si era infatti sempre attenuto alle linee guida adeguate al caso di specie, ma nel giudizio di merito tale aspetto non era mai stato considerato. L'imputato chiedeva quindi l'annullamento con rinvio della sentenza impugnata ai fini di accertare la sussistenza di tale causa di non punibilità nonché la sua applicabilità anche ai fatti precedenti alla sua entrata in vigore nel 2017.

La Suprema Corte ha innanzitutto premesso come, in tema di colpa professionale, e nell'ambito di un intervento chirurgico in equipe, la giurisprudenza di legittimità abbia stabilito come "il principio per cui ogni sanitario è tenuto a vigilare sulla correttezza dell'attività altrui, se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio, non opera in relazione alle fasi dell'intervento in cui i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell'intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui".

La Corte ha poi aggiunto come tale principio sia coerente con quello per cui l'obbligo di diligenza gravante su ciascun membro dell'equipe medica concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali: errori dunque rilevabili mediante le comuni conoscenze del professionista medio. Sulla base di tale secondo principio la Corte di Cassazione ha per esempio confermato una sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo a carico, oltre che del ginecologo, anche delle ostetriche, in considerazione del fatto che l'errore commesso dal ginecologo nel trascurare i segnali di sofferenza fetale non esonerava le ostetriche dal dovere di segnalare il peggioramento del tracciato cardiotocografico, in quanto tale attività rientrava nelle competenze di entrambe le figure professionali operanti in equipe.

Infine, i giudici di legittimità hanno ricordato come il medico componente dell'equipe chirurgica, in posizione di secondo operatore, qualora non condivida le scelte del primario adottate nel corso dell'intervento, ha l'obbligo, per esimersi da responsabilità, di rappresentare espressamente il proprio dissenso, pur non essendo necessarie, a tal fine, particolari forme di manifestazione dello stesso.

Tanto premesso, la Corte ha osservato, in relazione alla fattispecie in esame, come nella sentenza impugnata si fosse rilevato che la tecnica laparoscopica utilizzata dai medici rendeva dirimente il corretto uso della telecamera, unico strumento tale da consentire agli operatori la visione del campo operatorio, e dell'uso del quale era stato incaricato l'imputato.

Il secondo operatore era dunque stato ritenuto responsabile per colpa consistente in negligenza, a causa di difetto di attenzione nella visione del campo operatorio ovvero di imperizia, non essendo stato capace di indentificare il rene e di accorgersi di come il collega stesse asportando tale organo anziché la cisti splenica.

I giudici di merito avevano infatti accertato, mediante perizia, che lo scollamento del rene dalla sua capsula aveva avuto inizio al tredicesimo minuto e che l'avulsione dell'organo era stata completata al ventiduesimo minuto. Pertanto, la Corte d'Appello aveva affermato la responsabilità dell'imputato in relazione all'esito infausto dell'intervento sulla base delle considerazioni per cui tra i compiti del secondo operatore vi era proprio quello di facilitare la visione e l'esposizione delle strutture anatomiche ed il primario, contrariamente a quanto sostenuto dal collega, non aveva praticato l'avulsione del rene improvvisamente.

In conclusione, la Corte d'Appello aveva osservato come l'aiuto chirurgo avrebbe dovuto segnalare ciò che stava avvenendo: egli senza sostituirsi al primario, era tenuto a garantire con la telecamera la visione del campo chirurgico durante l'accesso laparoscopico, e ad accorgersi di quanto stava avvenendo, a fronte dell'errore evidente che stava commettendo il primario. Ciò non era invece avvenuto, a causa di una negligente disattenzione nella visione del campo operatorio nonché per un elevato grado di imperizia, che aveva determinato la mancata identificazione del rene, quale reale organo su cui stava intervenendo il primo operatore.

La Suprema Corte ha ritenuto come tali valutazioni espresse dalla Corte d'Appello siano tali da poter affermare la responsabilità colposa dell'imputato, in relazione ai principi di diritto di cui in premessa, condividendo le conclusioni del giudice di secondo grado, così riassunte: "i giudici di merito, nei termini ora richiamati, hanno apprezzato la sussistenza di profili di colpa per negligenza, riferibili alla condotta dell'aiuto chirurgo che omise di segnalare quanto stava avvenendo, nel corso dell'intervento. Non sfugge che in sentenza si afferma pure che, alternativamente, la condotta del ricorrente può integrare una gravissima colpa per imperizia, posto che nel caso di specie l'uso della tecnica laparoscopica coinvolgeva direttamente l' A., al quale era stato affidato il compito di garantire con la telecamera la visione del campo chirurgico. Si tratta, peraltro, di un mero artificio retorico, funzionale a lumeggiare l'indice di gravità della accertata negligenza; convince di tanto considerare che i giudici di secondo grado hanno sottolineato che l'avulsione del rene venne realizzata dal primo operatore nell'arco di un significativo arco temporale e non improvvisamente, modalità che avrebbe consentito all'aiuto chirurgo di segnalare quanto stava avvenendo, ove avesse prestato la dovuta attenzione nel visionare costantemente il campo operatorio, ad addome chiuso, mediante la telecamera a lui affidata".

Inoltre - hanno osservato i giudici di legittimità - la Corte d'Appello non ha neppure omesso di effettuare un ragionamento di natura controfattuale, in relazione all'utilità del comportamento lecito. Se infatti l'imputato avesse segnalato al primario l'errore evidente in cui stava incorrendo, egli avrebbe certamente effettuato diverse valutazioni, tali da scongiurare l'asportazione dell'unico rene di cui il malato disponeva.

In relazione al secondo motivo di ricorso, la Corte ha escluso l'applicabilità dell'invocata causa di non punibilità, essendo stati accertati, nel giudizio di merito, profili di colpa per negligenza in capo all'imputato, tali dunque da collocarsi al di fuori dell'ambito applicativo della norma di cui all'art. 590 sexies c.p..
I giudici di legittimità hanno dunque colto l'occasione per ricordare come le Sezioni Unite, con la recente Sentenza n. 8770 del 21 dicembre 2017, abbiano affermato come la causa di non punibilità in oggetto sia relativa alle sole ipotesi in cui il sanitario abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse. Essa non è dunque applicabile ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza ed alle ipotesi di colpa grave da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle linee guida.
In ogni caso - ha osservato il Collegio - la Corte d'Appello ha riconosciuto nella condotta dell'imputato un grado di colpa particolarmente elevato, circostanza tale da escludere comunque l'operatività dell'art. 590 sexies c.p. nella fattispecie in esame, precludendo pertanto un approfondimento circa l'osservanza delle raccomandazioni contenute nelle linee guida adeguate al caso di specie.

In relazione invece al tema dell'applicabilità dell'art. 590 sexies c.p. alle fattispecie precedenti alla sua entrata in vigore, la Suprema Corte ha ricordato quanto affermato in proposito dalle Sezioni Unite: "in tema di responsabilità dell'esercente la professione sanitaria, l'abrogato D.L. 158/2012, art. 3 comma 1, convertito dalla l. 189/2012, si configura come norma più favorevole rispetto all'art. 590 sexies c.p., introdotto dalla l. 24/2017, sia in relazione alle condotte connotate da colpa lieve da negligenza o imprudenza, sia in caso di errore determinato da colpa lieve da imperizia intervenuto nella fase della scelta delle linee-guida adeguate al caso concreto".
Ciò premesso, si è tuttavia rilevato come il grado elevato di colpa per negligenza riconosciuta in capo all'imputato determini l'inapplicabilità, alla fattispecie in esame, altresì della previgente disciplina in materia di responsabilità dell'esercente la professione sanitaria.

Sulla base di tali considerazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto ritenuto infondati entrambi i motivi esposti dall'imputato, rigettando il ricorso.