Responsabilità medica: l'obbligo di diagnosi differenziale in capo al medico di pronto soccorso.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 51602, pronunciata all'udienza del 6 dicembre 2023 (deposito motivazioni in data 29 dicembre 2023) ha preso in esame il tema della responsabilità del medico per omessa diagnosi differenziale.

Il fatto.

Un'imputata proponeva ricorso avverso la Sentenza con cui la Corte d'Appello di Catanzaro ne aveva confermato la penale responsabilità per il delitto di cui all'art. 589 c.p.. Si era contestato alla medesima, nella qualità di sanitario in servizio presso il Pronto soccorso, ed in cooperazione con altri colleghi, in seguito assolti, di aver cagionato per colpa la morte di un paziente, deceduto per scompenso multi organo da shock settico da endocardite metastatizzata ad encefalo e bronchi. In particolare, si era rimproverato all'imputata di non aver disposto l' immediato ricovero del paziente, quando questi si era presentato al pronto soccorso, non avendo rilevato l'esistenza di un quadro clinico del tutto allarmante.

La vittima, a seguito di un infortunio sul lavoro, si era recata al pronto soccorso, ove era stata sottoposta a radiografia del piede sinistro. L'uomo era stato dimesso con la diagnosi di trauma al piede sinistro con terapia farmacologica da praticare a domicilio. Continuando, tuttavia, ad avvertire dolore, il paziente si era recato presso altro ospedale, ove, a seguito dell'esame obiettivo e della radiografia eseguita, era stata formulata la diagnosi di "ferita infetta dorso piede sinistro con frattura distacco base 1 metatarso ed infrazione secondo e terzo metatarso, notevole edema - trattato presso altro nosocomio". Il medico aveva quindi prescritto l'uso di un tutore e terapia antibiotica e antitrombotica, con successivo controllo. Successivamente, il medesimo sanitario aveva eseguito la medicazione e disposto il "controllo ferita chirurgica" a due giorni. 

Il paziente era, tuttavia, ritornato al Pronto soccorso dopo 11 giorni, lamentando un persistente stato febbrile e difficoltà respiratorie; era stato quindi preso in carico dall'imputata, che aveva disposto esami ematici - i quali avevano evidenziato alterazione della Proteina c reattiva e fortissima alterazione dei D Dimeri - nonchè radiografia al torace; ella lo aveva quindi dimesso con diagnosi di "sospetto addensamento polmone dx" con terapia domiciliare. Trasportato nuovamente in pronto soccorso, era stato riscontrato uno stato di: "dispnea in pregressa frattura piede sx, febbre. Riferito trauma da schiacciamento piede sx con ferita infetta e frattura. Iperteso, in terapia con Triatec, ciproxin eparina". L'esame obiettivo aveva rivelato "condizioni cliniche del paziente in rapido e improvviso peggioramento, con grave stato ipertensivo, iperpiressia 39. Segni di stato iniziale di shock verosimilmente settico". All'esito degli esami strumentali ed ematochimici, il sanitario del pronto soccorso aveva quindi formulato diagnosi di "sospetto shock settico in paziente con processo infiammatorio infettivo al piede sinistro", disponendone il ricovero in terapia intensiva, ove il paziente era in seguito deceduto.

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Il Tribunale aveva assolto i medici, coimputati in cooperazione colposa, ed aveva, invece, ritenuto censurabile la condotta della sola imputata, medico del Pronto soccorso, per non aver disposto l'immediato ricovero del paziente. I giudici avevano accertato che la causa della morte, dovuta a MOF (multi organ failure) o scompenso multi organo da shock settico da endocardite metastatizzata ad encefalo e bronchi, era riconducibile all'errato trattamento della sepsi della ferita al piede, escludendo rilevanza causale alla mancata diagnosi della frattura; avevano, quindi, ritenuto che il decesso fosse ricollegabile al mancato ricovero, non disposto dall'imputata: attraverso accertamenti clinici e strumentali, infatti, ella avrebbe potuto effettuare la corretta diagnosi della patologia in atto, individuando la causa del riferito stato febbrile resistente ai farmaci, attraverso l' isolamento del germe patogeno; inoltre, il valore del D dimero testimoniava l' insorgenza di un processo patologico in atto di rilevante importanza, tale da suggerire l' immediato ricovero; così come il valore elevato della proteina c reattiva indicava con chiarezza uno stato infettivo grave.

La Corte d'Appello, a sua volta, aveva ribadito che la causa della morte era riconducibile all'infezione batterica in atto, veicolata dalla ferita infetta al piede sinistro, affermando, altresì, l'irrilevanza della mancata individuazione del germe patogeno, posto che, essendo stato il paziente sottoposto a terapia antibiotica, in simili casi sono frequenti gli antibiogrammi con risultato "falso negativo", come avvenuto nel caso di specie; doveva dunque  ritenersi certo l'errore diagnostico commesso dall'imputata, consistente nell'aver dato importanza al dato dei leucociti, che si erano presentati nel range normale in relazione all'effetto della terapia antibiotica, piuttosto che al valore elevatissimo del D. dimero e della Proteina c reattiva, che avrebbero imposto l' immediato ricovero del paziente. 

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Tramite uno dei propri motivi di ricorso, l'imputata lamentava come i giudici di merito avessero violato il principio dell'aldilà di ogni ragionevole dubbio. Pur dando atto, infatti, che i leucociti si presentavano nei valori normali ed, anche a voler dar rilievo all'elemento del cd "falsi negativi", non si era considerato che il quadro clinico del paziente, così come si presentava al pronto soccorso, non era chiaro, ed era peraltro privo di dati allarmanti; invero il paziente non mostrava segni clinici di sofferenza cardiocircolatoria, nè patologia polmonare infettiva, nè segni di embolia, nè di infezione, poichè i globuli bianchi erano normali; i valori del D Diimero e Pcr non erano dunque associati ad un quadro clinico definito. 

La decisione.

La  Suprema Corte ha ritenuto manifestamente infondato il motivo di ricorso. In via preliminare, i giudici di legittimità hanno rilevato, con riferimento alla dedotta violazione del principio dell'aldilà di ogni ragionevole dubbio, come il principio secondo cui la condanna può essere pronunciata solo se l' imputato risulti colpevole "oltre ogni ragionevole dubbio", non può essere utilizzato, nel giudizio di legittimità, per valorizzare e rendere decisiva una ricostruzione alternativa del fatto emersa in sede di merito su segnalazione della difesa, se tale differente prospettazione sia stata oggetto di puntuale e motivata disamina da parte del giudice, il quale abbia individuato gli elementi di conferma dell' ipotesi ricostruttiva accolta posti a base della condanna, in modo da far risultare la non razionalità del dubbio derivante dalla prospettazione alternativa, non potendo detto dubbio fondarsi su un' ipotesi del tutto congetturale, seppure plausibile. 

Nella fattispecie, la ricorrente lamentava, come detto, la mancata considerazione, da parte della Corte territoriale, del fatto che il quadro clinico del paziente, così come si presentava al pronto soccorso, non era chiaro ed era peraltro privo di dati allarmanti.

In realtà - hanno osservato i giudici di legittimità - la sentenza della Corte d'Appello, in ottemperanza ai principi costantemente affermati dalla Suprema Corte, aveva rilevato come, secondo le conclusioni delle consulenze tecniche del PM e delle parti civili, fosse non solo il valore della Proteina C reattiva, di per sè platealmente indicativo di uno stato infettivo, ma anche il valore del D dimero, elevatissimo (dieci volte oltre il normale) che avrebbe dovuto indurre al sospetto della sepsi. Le conclusioni del consulente di parte, secondo cui il valore alterato del D dimero corrispondeva a situazioni fisiologiche, erano riferite, a mente della stessa consulenza, che riportava una tabella relativa alle "situazioni fisiologiche", a situazioni quali età avanzata o gravidanza, tra cui certamente non rientrava la situazione del paziente nel caso di specie. Pertanto, dette conclusioni non erano idonee a scardinare le argomentazioni e le valutazioni della consulenza tecnica del Pubblico Ministero e della parte civile, che avevano attribuito ai citati valori il segnale di un importante e non sottovalutabile allarme. I giudici di merito avevano, dunque, congruamente dato conto delle motivazioni per cui la consulenza di parte fosse stata disattesa, sulla base della verifica critica della affidabilità delle informazioni utilizzate ai fini della spiegazione del fatto. 

La Suprema Corte ha quindi confermato la responsabilità colposa del sanitario, ribadendo il principio per cui è senz'altro configurabile la colpa per imperizia, nell'accertamento della malattia, e per negligenza, per l'omissione delle indagini necessarie, del medico che, in presenza di sintomatologia idonea a porre una diagnosi differenziale, rimanga arroccato su diagnosi inesatta, benchè posta in forte dubbio dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre notizie comunque pervenutegli, omettendo così di porre in essere la terapia più profittevole per la salute del paziente.(Sez. 4 - n. 26906 del 15/05/2019, Hjiazi; Sez. 5, n. 52411 del 04/07/2014, imputato C.). Tale fattispecie, hanno rilevato i giudici di legittimità, ricorreva nel caso in esame, avendo l'imputata a disposizione dati che non le avrebbero ragionevolmente consentito di rinviare il paziente presso il proprio domicilio, stante l'accertata ed allarmante gravità  del quadro clinico del medesimo. 

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto dichiarato inammissibile il ricorso.

Responsabilità del medico di pronto soccorso: diagnosi differenziale e principio di affidamento.

In materia di responsabilità medica, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 2850, pronunciata all'udienza del 20 ottobre 2022, ha preso in esame il tema concernente gli obblighi cautelari informativi gravanti sul medico di pronto soccorso in presenza di una sintomatologia idonea a formulare una diagnosi differenziale.

Il fatto.

Due medici, in servizio presso il Pronto Soccorso di una struttura ospedaliera, imputati per il reato di omicidio colposo, proponevano ricorso avverso la sentenza con cui la Corte d'appello di Reggio Calabria, dichiarando non doversi procedere nei confronti dei medesimi per intervenuta prescrizione, ne aveva confermato la responsabilità ai fini civili in ordine a detto delitto. 

Nella fattispecie, un paziente, in compagnia della moglie, si era presentato al Pronto Soccorso per dolore toracico con senso di indolenzimento al braccio sinistro, e l' infermiera triagista gli aveva assegnato codice rosso. Uno dei due imputati aveva eseguito un ECG, che non era stato refertato né sottoposto in visione a un cardiologo, nonché gli esami del sangue, da cui era emerso unicamente un forte aumento del parametro CK-MB, risultando, invece, gli altri nella norma. Successivamente, il sanitario coimputato, alla presenza del collega, lo aveva dimesso con diagnosi di toracoalgia, ed il paziente aveva sottoscritto una formula prestampata di richiesta di dimissioni. Su suggerimento degli imputati, egli, nelle ore successive, aveva assunto due pastiglie di antinfiammatorio/antidolorifico, ed il giorno successivo si era recato al lavoro. Nel corso della sera, tuttavia, si era sentito male, ed il personale dell'autoambulanza, nel frattempo intervenuto, ne aveva constatato il decesso. L'autopsia aveva in seguito chiarito come il paziente fosse morto a seguito di cardiopatia ischemica evoluta, in assenza di trattamento terapeutico, in infarto miocardico acuto con terminale arresto cardiaco. 

Secondo quanto ritenuto dai giudici di merito, i due imputati avevano cagionato per colpa la morte del paziente, formulando una diagnosi errata, omettendo di interpellare un cardiologo, di approntare un'idonea terapia e di ricoverare il paziente, anche solo per una breve osservazione clinica.

La decisione.

La Suprema Corte ha, innanzitutto, osservato come fosse stata ritenuta provata dai giudici di merito la circostanza per cui il paziente, all'atto di allontanarsi, non era stato adeguatamente informato sulle possibili cause del malessere accusato; era, invece, stata smentita la tesi per cui i due medici avessero fatto di tutto per trattenerlo, stante l'assenza di tracce documentali in tal senso (in atti era presente un foglio standard di dimissioni volontarie, uguale a quello siglato dai pazienti non ricoverati o trattenuti quella notte), nonchè sulla base della massima di esperienza per cui chi si reca al Pronto Soccorso in piena notte per dolore irradiante al torace difficilmente si allontana, addirittura contro il parere dei medici, senza aver ricevuto una diagnosi tranquillizzante. 

I giudici di legittimità, rigettando il motivo di ricorso proposto dal responsabile civile, hanno quindi confermato la sussistenza del nesso di causa tra la condotta dei sanitari e l'evento mortale. I ricorrenti avevano affermato l'esistenza di decorsi casuali autonomi, tali da interrompere il nesso fra l'errore diagnostico e l'evento letale, individuando i medesimi nelle dimissioni volontarie del paziente e nell' intervento intempestivo del soccorso del 118 al momento del malore occorso a quest'ultimo la sera seguente all'accesso in Pronto Soccorso. Sul punto, la Corte d'Appello aveva invece evidenziato come nessuna serie causale autonoma si fosse inserita fra la condotta colposa dei sanitari e l'evento letale, tale da interrompere il nesso di causa ex art. 41 comma 2 c.p.. Richiamata la consolidata giurisprudenza di legittimità sul punto, i giudici di merito avevano rilevato - correttamente, secondo la Suprema Corte - come gli ipotizzati decorsi causali sopravvenuti si fossero inseriti nel processo causale determinato dall'omessa diagnosi, e non fossero stati da soli sufficienti a determinare l'evento. L'allontanamento del paziente dalla struttura sanitaria non era stato, infatti, volontario, ma era avvenuto solo perchè i medici avevano errato la diagnosi ed avevano escluso qualsiasi patologia cardiaca. 

In ordine a tale profilo, la Suprema Corte ha dunque riaffermato il principio giurisprudenziale già fatto proprio dalla stessa Quarta Sezione Penale con la Sentenza Masone n. 8464/2022, secondo il quale: "In tema di responsabilità da colpa medica, è configurabile colpa per negligenza nella condotta del medico del pronto soccorso che, in presenza di sintomatologia idonea a formulare una diagnosi differenziale, non rispetti l'obbligo cautelare informativo di rendere edotto il paziente circa l' insufficienza dei dati diagnostici acquisiti per individuare l'effettiva patologia che lo affligga, così da prevenire il rischio di scelte inconsapevolmente ostative agli approfondimenti diagnostici e alle cure". 

Al riguardo, si è inoltre rilevato, condividendo quanto ritenuto dalla Corte d'Appello, come il ritardo di venti minuti dell'autoambulanza si fosse, comunque, inserito in una serie causale già innescata, e non potesse avere inciso sul decorso infausto: il passare delle ore in assenza di ricovero e cure aveva, infatti, condotto ad una totale perdita di sangue e ossigeno al cuore ed alle cellule del miocardio, con relative necrosi del muscolo e arresto cardiocircolatorio irreversibile; di conseguenza, nulla avrebbero potuto fare i sanitari del soccorso domiciliare del servizio autoambulanza.

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La Suprema Corte ha poi confermato il carattere colposo della condotta degli imputati. 

Tramite i propri motivi di ricorso, essi avevano sostenuto di aver agito, per la parte di loro competenza, nel rispetto delle regole cautelari, ed avevano invocato reciprocamente l'applicazione del principio di affidamento. Uno dei due sanitari aveva infatti affermato di essere intervenuto nella fase finale, al momento delle dimissioni, quale mero trascrittore del relativo foglio, e di essersi pertanto ragionevolmente fidato dell'operato del collega, che aveva gestito in via esclusiva il paziente. Il coimputato aveva invece sostenuto di aver prescritto al paziente tutti gli esami opportuni in relazione alla sintomatologia dallo stesso riportata, ponendo in evidenza come spettasse, semmai, al sanitario subentrante la verifica circa gli esiti degli esami e la disposizione del ricovero.

Sul punto, la Corte di Cassazione ha innanzitutto rilevato come l'affermazione della responsabilità, a fini civili, di entrambi gli imputati fosse correttamente avvenuta sulla base delle conclusioni del collegio peritale, il quale aveva rilevato imperizia e negligenza dei medici nell'omissione della diagnosi, che invece avrebbe dovuto essere formulata alla luce dell'esito degli esami svolti. 

Al riguardo, i giudici di legittimità hanno dunque ribadito il consolidato principio della giurisprudenza di legittimità per il quale: "risponde di omicidio colposo per imperizia nell'accertamento della malattia e per negligenza nella omissione delle indagini necessarie il medico che, in presenza di una sintomatologia idonea a porre una diagnosi differenziale, rimanga fermo alla diagnosi iniziale, nonostante la sussistenza di indicatori tali da inficiare tale diagnosi, e non svolga i necessari accertamenti". 

La Suprema Corte ha osservato come tale assunto sia tanto più valido con riferimento all'attività sanitaria propria del medico di Pronto Soccorso, il quale interviene in situazione di urgenza ed è tenuto, sulla base delle sue specifiche competenze, ad effettuare diagnosi differenziali e a decidere, di volta in volta, sulla base della sintomatologia riferita dal paziente e dei risultati degli esami, se procedere ad accertamenti ulteriori ed al ricovero.

Nella fattispecie, il primo sanitario intervenuto aveva fatto  eseguire gli esami, che in prima battuta si erano resi necessari in ragione dei sintomi manifestati, ma aveva omesso di analizzarli compiutamente, anche attraverso l'ausilio di un medico cardiologo, ed aveva partecipato anche alla fase finale delle dimissioni del paziente, accompagnate dalla rassicurazione in merito all'assenza di patologia cardiaca. Il collega aveva invece materialmente redatto le dimissioni, senza valutare, come invece avrebbe dovuto, i risultati degli esami che erano stati disposti dal primo medico, dei quali anch'egli disponeva, e che indicavano univocamente l'esistenza di una patologia cardiaca da trattare con urgenza. Infine, entrambi i sanitari, nella propria qualità di medici in servizio presso il Pronto Soccorso, avevano trattato il paziente ed avevano assunto nei suoi confronti una posizione di garanzia, da cui conseguiva una responsabilità per la condotta tenuta in violazione della regola cautelare. L' istruttoria aveva infatti consentito di accertare come non vi fosse stato alcun avvicendamento nelle posizioni di garanzia nella gestione del paziente, ma piuttosto una trattazione congiunta del caso.

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Con riguardo alla questione inerente al principio dell'affidamento, la Corte ha dapprima rilevato come esso sia stato elaborato dalla giurisprudenza di legittimità in relazione alla attività sanitaria in equipe, ovvero alle ipotesi in cui più soggetti, medici e/o paramedici, svolgano attività di cura del paziente in maniera coordinata, congiuntamente, nello stesso contesto spazio-temporale, ovvero in maniera disgiunta, in contesti temporali diversi, realizzando in tal caso un fenomeno di successione nel tempo nella posizione di garanzia. Di regola, infatti, la plurisoggettività si accompagna ad una suddivisione di compiti, essendo ciascun operante specializzato in una determinata branca medica pertinente alla cura richiesta dal paziente. Si è, quindi, sostenuto come, nell'ambito del gruppo, ciascun medico è responsabile per l'errore proprio, avente genesi nella violazione delle regole cautelari specificamente previste per il proprio settore di specializzazione, non potendo muoversi allo stesso alcun rimprovero per non aver previsto e/o non aver posto rimedio all'errore altrui causalmente collegato all'esito infausto. La consolidata giurisprudenza di legittimità afferma dunque, al riguardo che: "In tema di colpa professionale, in caso di intervento chirurgico in equipe, il principio per cui ogni sanitario è tenuto a vigilare sulla correttezza dell'attività altrui, se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio, non opera in relazione alle fasi dell' intervento in cui i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell' intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui").

Nei casi, dunque, in cui il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta.

Nel caso di specie, i giudici di legittimità hanno affermato come il principio dell'affidamento non potesse essere utilmente evocato da nessuno dei due imputati. Essi, infatti, investiti della posizione di garanzia, quali medici in turno nel servizio di Pronto Soccorso ospedaliero, avevano gestito il paziente, quanto meno nella fase finale delle dimissioni, in contemporanea, senza alcuna suddivisione di compiti, e senza che fosse individuabile una specifica competenza di uno dei due rispetto all'altro.

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La Corte ha, infine, rigettato il motivo di ricorso proposto dal responsabile civile, il quale sosteneva come, secondo quanto affermato dalla sentenza della Corte di Cassazione n. 23724 del 13/04/2005, dovesse escludersi che nei processi in cui siano imputati medici ospedalieri di pronto soccorso le aziende possano essere citate e condannate al risarcimento dei danni quale responsabile civile per il fatto dei sanitari. La struttura, infatti, non risponde per il fatto dei medici, ma risponde per il fatto proprio, in quanto ha un autonomo rapporto, e conseguente responsabilità diretta nei confronti del paziente.

Sul punto, i giudici di legittimità hanno rilevato come nel processo penale l'azione civile per le restituzioni e per il risarcimento del danno da parte del soggetto danneggiato possa essere esercitata nei confronti dell' imputato e del responsabile civile. Tale ultima nozione è riferita, ai sensi dell'art. 185 c.p., a coloro che devono rispondere per il fatto dell' imputato in base alle leggi civili, ovvero fra gli altri, ai padroni (datori di lavoro) e committenti per i danni arrecati dal fatto illecito dei loro domestici e commessi, ex art. 2049 c.c..

Nello specifico, i medici ospedalieri, ivi compresi i medici strutturati in servizio presso il Pronto Soccorso, sono alle dipendenze dell'Azienda Ospedaliera: nel caso, dunque, di reato commesso dal medico ospedaliero, la parte civile può agire in sede penale per ottenere il risarcimento del danno nei confronti del medico e nei confronti dell'Azienda ospedaliera quale datore di lavoro del medico.

Nel caso in esame, dunque, correttamente la condanna al risarcimento del danno patito dalla parte civile era stata pronunciata nei confronti degli imputati e nei confronti del responsabile civile Azienda Ospedaliera. La Corte d'Appello aveva tuttavia fondato tale affermazione su di un errato percorso argomentativo, ritenendo come l'Azienda Ospedaliera fosse tenuta al risarcimento direttamente in base al contratto d'opera professionale concluso con il paziente; avrebbe, invece, dovuto stabilire come la medesima azienda ospedaliera fosse tenuta al risarcimento per il fatto del dipendente.

La sentenza citata dal ricorrente afferma, ha rilevato la Corte, un principio diverso da quello trattone dal ricorrente e dalla stessa Corte d'Appello: ovvero quello per cui il medico ospedaliero imputato di reato commesso per colpa professionale non può, nel caso di costituzione di parte civile, chiamare nel processo quale responsabile civile l'Azienda ospedaliera di appartenenza; la Corte Costituzionale, infatti, con la sentenza n. 112 del 16 aprile 1998, dichiarò l'illegittimità costituzionale dell'art. 83 c.p.p. - a norma del quale la citazione del responsabile civile può essere effettuata solo a richiesta della parte civile e del Pubblico ministero nel caso di cui all'art. 77, comma 4 c.p.p. - nella parte in cui non prevede che l' imputato, nel caso di responsabilità civile derivante dall'assicurazione obbligatoria prevista dalla L. 24 dicembre 1969, n. 990, possa citare l'assicuratore quale responsabile civile.

Nel caso in esame, tuttavia, la citazione dell'azienda ospedaliera era avvenuta su richiesta della parte civile, a norma appunto dell'art. 83 c.p.p., nei confronti del soggetto tenuto, in quanto datore di lavoro, al risarcimento del danno ex art. 185 c.p..

Sulla base di tali motivazioni, la Corte di Cassazione ha dunque rigettato il ricorso, confermando il giudizio di responsabilità penale dei due sanitari.

Responsabilità penale del medico di pronto soccorso: diagnosi differenziale ed obblighi informativi nei confronti del paziente

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La colpa del medico di Pronto Soccorso per omessa diagnosi differenziale.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 26906, pronunciata all'udienza del 15 maggio 2019 (deposito motivazioni in data 18 giugno 2019), ha preso in esame il tema relativo alla responsabilità penale del medico, in servizio presso il Pronto Soccorso, per colpa consistente nell'omissione di una diagnosi differenziale.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso presentato da un medico, in servizio presso l'U.O. di Pronto Soccorso di una struttura ospedaliera, avverso la pronuncia con cui la Corte d'Appello di Brescia aveva confermato la sua penale responsabilità per il delitto di omicidio colposo.

Nella fattispecie, il sanitario aveva preso in carico un paziente che si era presentato presso il Pronto Soccorso lamentando dolori addominali situati nell'area della fossa iliaca sinistra. L'imputato si era limitato a disporre accertamenti strumentali di base, quali esame radiografico, rilievo di parametri vitali ed effettuazione di prelievo per esami ematochimici; aveva somministrato al paziente, per via endovenosa, una terapia a mero scopo analgesico ed aveva quindi dimesso il medesimo con diagnosi di "addominalgia in verosimile coprostasi".

I giudici di merito avevano ritenuto come il medico avesse formulato la propria diagnosi senza che la stessa fosse supportata da sufficienti evidenze, ed escludendo, invece, pericolose patologie addominali, quali l'aneurisma aortico sintomatico, risultato invece presente. Tale esclusione era tuttavia avvenuta in assenza della previa effettuazione di un'ecografia addominale, la quale avrebbe permesso di riscontrare la massa aneurismatica ed intervenire chirurgicamente su di essa, evitando il decesso del paziente, in seguito verificatosi per shock emorragico conseguente a rottura di aneurisma di aorta addominale.

Mediante uno dei propri motivi di ricorso, il medico contestava un vizio di motivazione con riferimento al ritenuto carattere colposo, di tipo omissivo, della propria condotta.

La Corte d'Appello, infatti, sarebbe caduta in contraddizione sul punto: da un lato aveva affermato che il sanitario avrebbe dovuto disporre ulteriori accertamenti, necessari per effettuare la corretta diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale; dall'altro, invece, aveva sostenuto che non era comunque compito dell'imputato, in qualità di medico di Pronto Soccorso, individuare la presenza dell'aneurisma, dovendosi limitare ad escludere patologie gravi, del genere di quella poi riscontrata. 

La Corte di Cassazione ha ritenuto di rigettare, per manifesta infondatezza, tale motivo di ricorso.

Il Collegio ha, innanzitutto, osservato come il perito nominato dal Tribunale avesse indicato, con un ragionamento condiviso dalla Corte d'Appello, la corretta metodologia con cui si deve procedere, in Pronto Soccorso, all'accertamento della patologia da cui è affetto il paziente, con specifico riferimento ai casi caratterizzati da maggiori dubbi e complicazioni. Egli aveva affermato come la responsabilità dell'imputato non fosse da individuarsi nella mancata diagnosi di aneurisma, in seguito alla visita ed alla palpazione dell'addome del paziente; le condotte omissive a lui rimproverabili erano invece quelle di non aver accertato se la diagnosi da lui ritenuta plausibile trovasse riscontro in ulteriori elementi e di non aver prescritto altri esami, quali, ad esempio, un'ecografia, alla luce dell'esito negativo di quelli già prescritti.

I giudici di legittimità hanno quindi affermato come la Corte d'Appello avesse fatto buon uso delle linee guida della Regione Lazio relative al trattamento del dolore addominale, prodotte dallo stesso imputato; egli aveva infatti sostenuto, già nel corso del giudizio d'appello, come il Tribunale fosse incorso in un grave errore, proprio nella valutazione circa la conformità della sua condotta a tali linee guida: questo argomento, tuttavia, era stato respinto, secondo la Corte, dai giudici d'appello, sulla base di corrette argomentazioni.

Da tali linee guida si evince, infatti, come "la radiografia tradizionale non deve essere abbandonata e resta una "modalità diagnostica di prima linea", in ragione del basso costo e della elevata disponibilità"; tuttavia, "laddove la radiografia non sia sufficiente per la diagnosi, deve essere integrata da altri esami, quali, per l'appunto, l'ecografia che è una metodica diagnostica di rapida esecuzione, non invasiva, poco costosa".

In secondo luogo, la Corte d'Appello aveva respinto l'argomentazione difensiva secondo cui il Tribunale aveva errato nella lettura di un altro testo di riferimento, ossia il Capitolo XIII "Addominal Pain" del Trattato "Current Diagnosis and Treatment Emergency Medicine". Secondo l'imputato, esso non elencherebbe infatti, nell'ambito delle possibilità diagnostiche comuni per il dolore al basso ventre, l'aneurisma dell'aorta sottorenale, poi riscontrato nel paziente al momento dell'esame autoptico, ma l'aneurisma iliaco. 

I giudici d'appello avevano infatti condiviso quanto già osservato dal Tribunale, e cioè come tale manuale citi espressamente l'aneurisma aortico tra le possibile cause sia del dolore epigastrico sia del dolore al basso addome, senza distinguere tra aneurisma dell'aorta sottorenale ed aneurisma iliaco; era invece stato il perito ad affermare come il dolore provocato dall'aneurisma da cui era affetto il paziente si presentasse più di frequente nell'epigastrio che nella fossa iliaca, la quale risulta, di regola, dolente nel caso di aneurisma iliaco, patologia più rara.

Lo stesso manuale - aveva osservato la Corte d'Appello - elenca, nel predetto Capitolo XIII, una serie di valutazioni successive che il medico è tenuto a porre in essere nella gestione immediata di problemi che possono rivelarsi letali (cfr. nota 1).

I giudici di merito avevano quindi ritenuto che il sanitario avesse disatteso tali indicazioni, rilevando inoltre come il predetto manuale annoveri, tra le possibilità diagnostiche comuni, relative al dolore al basso ventre, proprio l'aneurisma aortico. L'imputato, pertanto, in qualità di medico di pronto soccorso, avrebbe dovuto accertare o escludere l'esistenza di tale patologia, collocabile, anche ex ante, tra le più probabili cause del dolore addominale, attraverso l'espletamento di appositi esami strumentali, in primis l'ecografia, semplice e poco costosa. 

Pertanto, aveva concluso la Corte d'Appello, nessun rilievo era da attribuirsi alla circostanza per cui l'esame obiettivo, l'analisi dell'ematocrito e la radiografia facessero propendere per un giudizio di scarsa probabilità circa la presenza di un aneurisma aortico. All'imputato, nella sua veste di medico di Pronto Soccorso, era rimproverabile di aver abbandonato il percorso diagnostico, omettendo di effettuare un'ecografia, mediante la quale egli avrebbe rilevato l'aneurisma e posto in essere una terapia salvifica.

In altri termini, il sanitario aveva omesso di formulare una c.d. "diagnosi differenziale".

La diagnosi differenziale - ha osservato la Corte - consiste in "un processo interferenziale attraverso il quale il medico, partendo da ipotesi diagnostiche plausibili, cerca di enucleare quella logicamente più prossima alla malattia del paziente, mediante un procedimento di selezione".

Nel corso di tale diagnosi, il medico deve dare riferimento alle linee guida ed alle buone pratiche mediche. Esse, tuttavia, "non indicano un'analitica e predeterminata successione di adempimenti, ma propongono direttive di massima che devono essere applicate senza automatismi in rapporto alle peculiari specificità del caso clinico". Il medico ha quindi l'obbligo, nel formulare le ipotesi diagnostiche, di procedere nella direzione indicata da tali linee guida, fino a quando non giunga alla diagnosi che trova riscontro nei dati empirici raccolti, senza essere falsificata da altri dati.

Nella fattispecie in esame, invece, l'imputato aveva arrestato il proprio esame alla diagnosi di coprostasi, da un lato senza che ciò trovasse giustificazione negli esiti degli esami effettuati e, dall'altro, omettendo di cercare conferma di tale ipotesi attraverso un'esplorazione rettale. L'elemento dirimente al fine di accertare la responsabilità del sanitario - aveva rilevato la Corte d'Appello - era quindi che la diagnosi di coprostasi fosse o meno sufficientemente riscontrata dall'esito degli esami clinici effettuati, con particolare riferimento alla radiografia addominale. Secondo la perizia espletata nel giudizio di primo grado, invece, la diagnosi di coprostasi non era sorretta da dati sufficienti, stante anche l'omessa effettuazione di un'esplorazione rettale, la quale deve essere disposta già in Pronto Soccorso.

La Corte ha poi condiviso anche l'assunto dei giudici di merito secondo cui non era possibile riconoscere un rilievo esimente alla difficoltà di effettuare una diagnosi di aneurisma, la quale non poteva essere considerata semplice ed immediata. A questo riguardo, infatti, proprio le difficoltà relative alla formulazione di tale diagnosi, a fronte del dolore addominale, indice rivelatore di una pluralità di possibili patologie, "avrebbero dovuto indurre l'imputato a non accontentarsi di una ipotesi diagnostica priva di riscontri, ma a proseguire la sua indagine sino ad addivenire, mediante un procedimento induttivo, a quella esatta". L'omissione penalmente rilevante, e fondante la responsabilità colposa a carico dell'imputato, è stata quindi riconosciuta nell'aver abbandonato tale percorso diagnostico, tramite il quale sarebbe stato possibile rilevare la presenza dell'aneurisma e trasferire, pertanto, il paziente presso il reparto di chirurgia vascolare, ove sarebbe stato sottoposto ad intervento chirurgico, con elevate probabilità di evitare l'evento mortale.

In definitiva, pertanto, la Corte d'Appello aveva correttamente rilevato come l'imputato, nella propria qualità di medico di Pronto Soccorso, "non aveva il compito di individuare e trattare chirurgicamente l'aneurisma, ma aveva il dovere di verificare se il paziente fosse affetto da processi patologici caratterizzati da gravità e rapidità di evoluzione tali da portarlo alla morte o da recare un grave danno alla sua salute".

Il medico del Pronto Soccorso ha quindi l'obbligo, specialmente a fronte di un quadro clinico poco chiaro, di "procedere per tentativi, e via via per ipotesi diagnostiche, le quali devono, ognuna, essere sottoposte a verifica - falsificazione attraverso i necessari esami".

La Corte di Cassazione ha poi giudicato corretta la qualificazione della colpa del sanitario quale, principalmente, negligenza, invece che imperizia.

L'omissione della prescrizione di un'ecografia addominale non deve, infatti, essere ricondotta alla circostanza (relativa ad imperizia) di non aver formulato prontamente la diagnosi di aneurisma, a seguito della palpazione dell'addome, esame che sarebbe certamente stato sufficiente per un chirurgo vascolare, ma non per un medico di Pronto Soccorso, privo di tale specializzazione. 

Tale omissione deve invece essere ricondotta alla negligenza, dovuta alla trascuratezza mostrata dall'imputato, che ha formulato la diagnosi conclusiva di "verosimile coprostasi", abbandonando, come si è visto, il percorso diagnostico, senza quindi procedere ad ulteriori semplici accertamenti che gli avrebbero permesso di giungere alla corretta diagnosi. La diagnosi di coprostasi era infatti stata espressa dal medico malgrado l'esito non coerente della radiografia, e senza procedere alla ricerca di un riscontro attraverso l'esecuzione di un'esplorazione rettale; tale condotta aveva impedito di ricercare, specialmente attraverso la prescrizione di un esame ecografico, altre ipotesi diagnostiche, tra le quali vi era proprio l'aneurisma aortico, annoverato dalle linee guida tra le possibili cause del dolore addominale.

Infine, i giudici di legittimità hanno escluso che fosse rilevabile un vizio motivazionale nella scelta operata dalla Corte d'Appello di non riconoscere all'imputato l'applicazione della causa di non punibilità di cui all'art. 3 l. 189/12, ancora applicabile ratione temporis nella fattispecie in esame.

Il Collegio ha infatti condiviso il giudizio di gravità della colpa ravvisabile in capo all'imputato: l'omessa diagnosi differenziale di aneurisma aortico, effettuabile mediante la prescrizione di appositi esami strumentali, e la contestuale effettuazione di una diagnosi, non fondata, di coprostasi sono state ritenute quali condotte caratterizzate da "una considerevole deviazione rispetto all'agire appropriato individuato dalle linee guida e dalle buone pratiche terapeutiche". 

La Corte di Cassazione, sulla base di tali motivazioni, e stante la manifesta infondatezza anche delle altre doglianze proposte dall'imputato, ha pertanto dichiarato inammissibile il ricorso.

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1) Tali operazioni consistono nell'esecuzione, di una breve visita, finalizzata a stabilire se il paziente è stabile o meno, verifica da effettuare tramite le seguenti azioni:

a) guardare il paziente e stabilire se ha un aspetto sofferente; 

b) valutare la responsività, concentrandosi sull'apertura degli occhi e sulle risposte motorie e verbali;

c) valutare le vie aeree, la respirazione e la circolazione;

d) registrare ed esaminare una serie completa di segni vitali;

e) misurare la perfusione al cervello ed alle estremità;

f) proseguire con l'esame obiettivo palpando delicatamente l'addome per individuare segni di addome acuto;

g) segno di Bloomberg (rebound tenderness);

h) rigidità a tavola o contrazione di difesa o evidente massa pulsatile suggestiva di aneurisma aortico;

i) non tardare ad eseguire l'esplorazione rettale, verificando l'eventuale presenza di sangue.