Responsabilità d'equipe: la colpa dell'aiuto chirurgo e la posizione del medesimo nei confronti dell'operato del collega più anziano.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 39727, pronunciata all'udienza del 12 giugno 2019 (deposito motivazioni in data 27 settembre 2019), ha preso in esame, in tema di colpa medica, il tema relativo alla responsabilità del medico che ricopra il ruolo di aiuto chirurgo.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dal ricorso proposto avverso la Sentenza con cui la Corte d'Appello di Napoli, riformando la pronuncia assolutoria del locale Tribunale, aveva ritenuto un medico chirurgo responsabile del delitto di omicidio colposo ai danni di una paziente partoriente, deceduta a seguito di una massiccia emorragia che aveva causato nella donna uno shock ipovolemico.

All'imputato era stato contestato di aver cagionato l'evento mortale, in qualità di aiuto chirurgo componente di un'equipe medica che aveva effettuato sulla paziente un intervento chirurgico di parto cesareo. I profili di colpa individuati nell'imputazione elevata nei confronti del sanitario riguardavano, in particolare, la sottovalutazione della gravità delle condizioni intraoperatorie della donna e della cospicua emorragia causata dall'intervento chirurgico prescelto nonchè la mancata effettuazione di un'immediata isterectomia post-cesarea su paziente che presentava un accentuato accretismo placentare.

Con uno dei motivi di ricorso proposti dall'imputato avverso la Sentenza della Corte di merito, si era contestata la sussistenza di una responsabilità in capo al ricorrente, in virtù del suo ruolo subordinato e secondario di aiuto del primo operatore. 

La Corte di Cassazione ha ritenuto infondato tale motivo di ricorso, ritenendo conforme ai principi già affermati dalla giurisprudenza di legittimità l'individuazione di una responsabilità penale a carico dell'imputato nella sua specifica posizione di aiuto chirurgo.

Egli infatti - ha osservato il Collegio - benchè si trovasse in posizione subordinata, avrebbe potuto e dovuto dissentire dall'operato del primo chirurgo, primario di ginecologia dell'Ospedale (peraltro anch'egli imputato, ma deceduto nel corso del giudizio) e, stanti le condizioni critiche interne della paziente, spingere il medesimo ad effettuare un'immediata isterectomia. In assenza di tale dissenso, è fondato il riconoscimento anche in capo all'aiuto chirurgo di una responsabilità colposa, derivante, nella fattispecie, da una sottovalutazione della patologia, non adeguatamente fronteggiata nel momento più opportuno, e da un'erronea scelta chirurgica.

La Corte, inquadrando la questione relativa alla posizione dell'aiuto chirurgo nell'ambito della responsabilità d'equipe, ha innanzitutto evidenziato, aderendo a quanto già sostenuto dai giudici d'appello, come, sebbene "non possa essere genericamente addebitata alla equipe operatoria, nel suo complesso, la responsabilità per gli errori commessi da uno dei componenti, ove vi sia una precisa suddivisione di ruoli e di mansioni, tale principio non può valere ove i ruoli ed i compiti di ciascun operatore non siano nettamente distinti, come nel caso in esame".

Nell'ipotesi, dunque, in cui non vi siano nè una suddivisione dei compiti nè conoscenze e competenze settoriali, ogni sanitario, nell'ambito dell'attività medico chirurgica di equipe, è tenuto, secondo un più che consolidato principio giurisprudenziale, a valutare e controllare l'attività svolta dai colleghi, in virtù dell'obbligo di diligenza su di lui gravante, che si estende al di là delle specifiche mansioni affidategli. Il medico operante nell'ambito dell'equipe ha infatti il dovere di rilevare l'errore altrui, quando ciò sia possibile con l'ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio, ossia allorchè l'errore medesimo sia evidente e non settoriale.

Con specifico riguardo agli obblighi ed alla responsabilità dell'aiuto chirurgo, i giudici di legittimità hanno ritenuto di aderire ai principi di diritto espressi in due sentenze pronunciate di recente dalla Terza e dalla Quarta Sezione della Corte di Cassazione.

Con il primo, espresso dalla Sentenza n. 43828/15, pronunciata in data 29 settembre 2015, si è affermato l'obbligo, in capo al medico componente dell'equipe chirurgica, in posizione di secondo operatore, il quale "non condivida le scelte del primario adottate nel corso dell'intervento operatorio" di "manifestare espressamente il proprio dissenso per esimersi da responsabilità"; tuttavia - si è aggiunto - non sono necessarie, a tal fine, "particolari forme di esternazione dello stesso".

Con il secondo, espresso dalla Sentenza n. 7667 pronunciata il 13 dicembre 2017, si è confermato il medesimo orientamento, escludendo che possa andare esente da responsabilità penale "il chirurgo che si sia fidato acriticamente della scelta del collega più anziano, pur essendo in possesso delle cognizioni tecniche per coglierne l'erroneità, avendo il dovere di valutarla ed eventualmente di contrastarla".

Delineato in tal senso il perimetro di responsabilità del medico in posizione di aiuto chirurgo, la Corte ha ritenuto infondato il motivo di ricorso proposto dall'imputato, confermandone, stante il non accoglimento delle restanti doglianze presentate, la responsabilità penale già riconosciuta in sede di giudizio d'appello.

Colpa medica: il principio di affidamento nell'equipe chirurgica.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 39733, pronunciata all'udienza del 19 luglio 2018 (deposito motivazioni in data 4 settembre 2018), ha preso in esame una fattispecie di responsabilità medica c.d. d'equipe.

Il giudizio di legittimità è stato introdotto da un imputato avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Genova aveva confermato la pronuncia di condanna emessa nei suoi confronti dal Tribunale di Savona per il delitto di cui all'art. 590 c.p.. All'imputato era stato contestato, nell'esercizio della propria professione sanitaria, ed in cooperazione colposa con un collega primario, di aver cagionato lesioni gravissime ad un paziente: in particolare, nel corso di un intervento laparoscopico di rimozione di una cisti splenica, era stata erroneamente effettuata una nefrectomia, con asportazione del rene sinistro in paziente monorene.

La Corte d'Appello, rilevando come l'imputato non avesse contestato l'errore del primo chirurgo che asportò il rene, in quanto tratto in inganno dalla calcolosi a stampo che interessava l'organo, aveva stabilito come il profilo di colpa riconoscibile in capo all'imputato poteva essere qualificato come negligenza, per difetto di attenzione nella visione del campo operatorio: egli non si era infatti accorto del fatto che il primo operatore stesse asportando il rene.

L'imputato fondava il proprio ricorso su due motivi, contestando violazione di legge in relazione alla c.d. responsabilità d'equipe ed ai principi in tema di cooperazione nel delitto colposo.

Nel ricorso si rilevava come nell'ambito dell'operazione, di particolare complessità, stante una difformità anatomica del rene, all'imputato era stato assegnato il compito di direzionare la telecamera nelle zone indicategli dal primo operatore; la recisione errata del rene era tuttavia avvenuta con un gesto chirurgico repentino e non preannunciato.

Pertanto - si argomentava - a carico del secondo operatore non poteva sussistere alcun profilo di responsabilità: a tal fine l'imputato menzionava alcune pronunce della giurisprudenza di legittimità in tema di legittimo affidamento nell'ambito dell'attività medico-chirurgica d'equipe e sosteneva come non sussistesse alcun nesso di causalità tra la propria condotta e l'evento lesivo; la pronuncia di condanna estremizzava invece l'obbligo di vigilanza reciproca che grava sui componenti di un'equipe chirurgica.

Con un secondo motivo di ricorso, il medico contestava invece la mancata applicazione della causa di non punibilità di cui all'art. 590 sexies c.p. Egli si era infatti sempre attenuto alle linee guida adeguate al caso di specie, ma nel giudizio di merito tale aspetto non era mai stato considerato. L'imputato chiedeva quindi l'annullamento con rinvio della sentenza impugnata ai fini di accertare la sussistenza di tale causa di non punibilità nonché la sua applicabilità anche ai fatti precedenti alla sua entrata in vigore nel 2017.

La Suprema Corte ha innanzitutto premesso come, in tema di colpa professionale, e nell'ambito di un intervento chirurgico in equipe, la giurisprudenza di legittimità abbia stabilito come "il principio per cui ogni sanitario è tenuto a vigilare sulla correttezza dell'attività altrui, se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio, non opera in relazione alle fasi dell'intervento in cui i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell'intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui".

La Corte ha poi aggiunto come tale principio sia coerente con quello per cui l'obbligo di diligenza gravante su ciascun membro dell'equipe medica concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali: errori dunque rilevabili mediante le comuni conoscenze del professionista medio. Sulla base di tale secondo principio la Corte di Cassazione ha per esempio confermato una sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo a carico, oltre che del ginecologo, anche delle ostetriche, in considerazione del fatto che l'errore commesso dal ginecologo nel trascurare i segnali di sofferenza fetale non esonerava le ostetriche dal dovere di segnalare il peggioramento del tracciato cardiotocografico, in quanto tale attività rientrava nelle competenze di entrambe le figure professionali operanti in equipe.

Infine, i giudici di legittimità hanno ricordato come il medico componente dell'equipe chirurgica, in posizione di secondo operatore, qualora non condivida le scelte del primario adottate nel corso dell'intervento, ha l'obbligo, per esimersi da responsabilità, di rappresentare espressamente il proprio dissenso, pur non essendo necessarie, a tal fine, particolari forme di manifestazione dello stesso.

Tanto premesso, la Corte ha osservato, in relazione alla fattispecie in esame, come nella sentenza impugnata si fosse rilevato che la tecnica laparoscopica utilizzata dai medici rendeva dirimente il corretto uso della telecamera, unico strumento tale da consentire agli operatori la visione del campo operatorio, e dell'uso del quale era stato incaricato l'imputato.

Il secondo operatore era dunque stato ritenuto responsabile per colpa consistente in negligenza, a causa di difetto di attenzione nella visione del campo operatorio ovvero di imperizia, non essendo stato capace di indentificare il rene e di accorgersi di come il collega stesse asportando tale organo anziché la cisti splenica.

I giudici di merito avevano infatti accertato, mediante perizia, che lo scollamento del rene dalla sua capsula aveva avuto inizio al tredicesimo minuto e che l'avulsione dell'organo era stata completata al ventiduesimo minuto. Pertanto, la Corte d'Appello aveva affermato la responsabilità dell'imputato in relazione all'esito infausto dell'intervento sulla base delle considerazioni per cui tra i compiti del secondo operatore vi era proprio quello di facilitare la visione e l'esposizione delle strutture anatomiche ed il primario, contrariamente a quanto sostenuto dal collega, non aveva praticato l'avulsione del rene improvvisamente.

In conclusione, la Corte d'Appello aveva osservato come l'aiuto chirurgo avrebbe dovuto segnalare ciò che stava avvenendo: egli senza sostituirsi al primario, era tenuto a garantire con la telecamera la visione del campo chirurgico durante l'accesso laparoscopico, e ad accorgersi di quanto stava avvenendo, a fronte dell'errore evidente che stava commettendo il primario. Ciò non era invece avvenuto, a causa di una negligente disattenzione nella visione del campo operatorio nonché per un elevato grado di imperizia, che aveva determinato la mancata identificazione del rene, quale reale organo su cui stava intervenendo il primo operatore.

La Suprema Corte ha ritenuto come tali valutazioni espresse dalla Corte d'Appello siano tali da poter affermare la responsabilità colposa dell'imputato, in relazione ai principi di diritto di cui in premessa, condividendo le conclusioni del giudice di secondo grado, così riassunte: "i giudici di merito, nei termini ora richiamati, hanno apprezzato la sussistenza di profili di colpa per negligenza, riferibili alla condotta dell'aiuto chirurgo che omise di segnalare quanto stava avvenendo, nel corso dell'intervento. Non sfugge che in sentenza si afferma pure che, alternativamente, la condotta del ricorrente può integrare una gravissima colpa per imperizia, posto che nel caso di specie l'uso della tecnica laparoscopica coinvolgeva direttamente l' A., al quale era stato affidato il compito di garantire con la telecamera la visione del campo chirurgico. Si tratta, peraltro, di un mero artificio retorico, funzionale a lumeggiare l'indice di gravità della accertata negligenza; convince di tanto considerare che i giudici di secondo grado hanno sottolineato che l'avulsione del rene venne realizzata dal primo operatore nell'arco di un significativo arco temporale e non improvvisamente, modalità che avrebbe consentito all'aiuto chirurgo di segnalare quanto stava avvenendo, ove avesse prestato la dovuta attenzione nel visionare costantemente il campo operatorio, ad addome chiuso, mediante la telecamera a lui affidata".

Inoltre - hanno osservato i giudici di legittimità - la Corte d'Appello non ha neppure omesso di effettuare un ragionamento di natura controfattuale, in relazione all'utilità del comportamento lecito. Se infatti l'imputato avesse segnalato al primario l'errore evidente in cui stava incorrendo, egli avrebbe certamente effettuato diverse valutazioni, tali da scongiurare l'asportazione dell'unico rene di cui il malato disponeva.

In relazione al secondo motivo di ricorso, la Corte ha escluso l'applicabilità dell'invocata causa di non punibilità, essendo stati accertati, nel giudizio di merito, profili di colpa per negligenza in capo all'imputato, tali dunque da collocarsi al di fuori dell'ambito applicativo della norma di cui all'art. 590 sexies c.p..
I giudici di legittimità hanno dunque colto l'occasione per ricordare come le Sezioni Unite, con la recente Sentenza n. 8770 del 21 dicembre 2017, abbiano affermato come la causa di non punibilità in oggetto sia relativa alle sole ipotesi in cui il sanitario abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse. Essa non è dunque applicabile ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza ed alle ipotesi di colpa grave da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle linee guida.
In ogni caso - ha osservato il Collegio - la Corte d'Appello ha riconosciuto nella condotta dell'imputato un grado di colpa particolarmente elevato, circostanza tale da escludere comunque l'operatività dell'art. 590 sexies c.p. nella fattispecie in esame, precludendo pertanto un approfondimento circa l'osservanza delle raccomandazioni contenute nelle linee guida adeguate al caso di specie.

In relazione invece al tema dell'applicabilità dell'art. 590 sexies c.p. alle fattispecie precedenti alla sua entrata in vigore, la Suprema Corte ha ricordato quanto affermato in proposito dalle Sezioni Unite: "in tema di responsabilità dell'esercente la professione sanitaria, l'abrogato D.L. 158/2012, art. 3 comma 1, convertito dalla l. 189/2012, si configura come norma più favorevole rispetto all'art. 590 sexies c.p., introdotto dalla l. 24/2017, sia in relazione alle condotte connotate da colpa lieve da negligenza o imprudenza, sia in caso di errore determinato da colpa lieve da imperizia intervenuto nella fase della scelta delle linee-guida adeguate al caso concreto".
Ciò premesso, si è tuttavia rilevato come il grado elevato di colpa per negligenza riconosciuta in capo all'imputato determini l'inapplicabilità, alla fattispecie in esame, altresì della previgente disciplina in materia di responsabilità dell'esercente la professione sanitaria.

Sulla base di tali considerazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto ritenuto infondati entrambi i motivi esposti dall'imputato, rigettando il ricorso.