Colpa medica: il principio di affidamento nell'equipe chirurgica.

La Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la Sentenza n. 39733, pronunciata all'udienza del 19 luglio 2018 (deposito motivazioni in data 4 settembre 2018), ha preso in esame una fattispecie di responsabilità medica c.d. d'equipe.

Il giudizio di legittimità è stato introdotto da un imputato avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Genova aveva confermato la pronuncia di condanna emessa nei suoi confronti dal Tribunale di Savona per il delitto di cui all'art. 590 c.p.. All'imputato era stato contestato, nell'esercizio della propria professione sanitaria, ed in cooperazione colposa con un collega primario, di aver cagionato lesioni gravissime ad un paziente: in particolare, nel corso di un intervento laparoscopico di rimozione di una cisti splenica, era stata erroneamente effettuata una nefrectomia, con asportazione del rene sinistro in paziente monorene.

La Corte d'Appello, rilevando come l'imputato non avesse contestato l'errore del primo chirurgo che asportò il rene, in quanto tratto in inganno dalla calcolosi a stampo che interessava l'organo, aveva stabilito come il profilo di colpa riconoscibile in capo all'imputato poteva essere qualificato come negligenza, per difetto di attenzione nella visione del campo operatorio: egli non si era infatti accorto del fatto che il primo operatore stesse asportando il rene.

L'imputato fondava il proprio ricorso su due motivi, contestando violazione di legge in relazione alla c.d. responsabilità d'equipe ed ai principi in tema di cooperazione nel delitto colposo.

Nel ricorso si rilevava come nell'ambito dell'operazione, di particolare complessità, stante una difformità anatomica del rene, all'imputato era stato assegnato il compito di direzionare la telecamera nelle zone indicategli dal primo operatore; la recisione errata del rene era tuttavia avvenuta con un gesto chirurgico repentino e non preannunciato.

Pertanto - si argomentava - a carico del secondo operatore non poteva sussistere alcun profilo di responsabilità: a tal fine l'imputato menzionava alcune pronunce della giurisprudenza di legittimità in tema di legittimo affidamento nell'ambito dell'attività medico-chirurgica d'equipe e sosteneva come non sussistesse alcun nesso di causalità tra la propria condotta e l'evento lesivo; la pronuncia di condanna estremizzava invece l'obbligo di vigilanza reciproca che grava sui componenti di un'equipe chirurgica.

Con un secondo motivo di ricorso, il medico contestava invece la mancata applicazione della causa di non punibilità di cui all'art. 590 sexies c.p. Egli si era infatti sempre attenuto alle linee guida adeguate al caso di specie, ma nel giudizio di merito tale aspetto non era mai stato considerato. L'imputato chiedeva quindi l'annullamento con rinvio della sentenza impugnata ai fini di accertare la sussistenza di tale causa di non punibilità nonché la sua applicabilità anche ai fatti precedenti alla sua entrata in vigore nel 2017.

La Suprema Corte ha innanzitutto premesso come, in tema di colpa professionale, e nell'ambito di un intervento chirurgico in equipe, la giurisprudenza di legittimità abbia stabilito come "il principio per cui ogni sanitario è tenuto a vigilare sulla correttezza dell'attività altrui, se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio, non opera in relazione alle fasi dell'intervento in cui i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell'affidamento per cui può rispondere dell'errore o dell'omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell'intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l'onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui".

La Corte ha poi aggiunto come tale principio sia coerente con quello per cui l'obbligo di diligenza gravante su ciascun membro dell'equipe medica concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull'operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali: errori dunque rilevabili mediante le comuni conoscenze del professionista medio. Sulla base di tale secondo principio la Corte di Cassazione ha per esempio confermato una sentenza di condanna per il reato di omicidio colposo a carico, oltre che del ginecologo, anche delle ostetriche, in considerazione del fatto che l'errore commesso dal ginecologo nel trascurare i segnali di sofferenza fetale non esonerava le ostetriche dal dovere di segnalare il peggioramento del tracciato cardiotocografico, in quanto tale attività rientrava nelle competenze di entrambe le figure professionali operanti in equipe.

Infine, i giudici di legittimità hanno ricordato come il medico componente dell'equipe chirurgica, in posizione di secondo operatore, qualora non condivida le scelte del primario adottate nel corso dell'intervento, ha l'obbligo, per esimersi da responsabilità, di rappresentare espressamente il proprio dissenso, pur non essendo necessarie, a tal fine, particolari forme di manifestazione dello stesso.

Tanto premesso, la Corte ha osservato, in relazione alla fattispecie in esame, come nella sentenza impugnata si fosse rilevato che la tecnica laparoscopica utilizzata dai medici rendeva dirimente il corretto uso della telecamera, unico strumento tale da consentire agli operatori la visione del campo operatorio, e dell'uso del quale era stato incaricato l'imputato.

Il secondo operatore era dunque stato ritenuto responsabile per colpa consistente in negligenza, a causa di difetto di attenzione nella visione del campo operatorio ovvero di imperizia, non essendo stato capace di indentificare il rene e di accorgersi di come il collega stesse asportando tale organo anziché la cisti splenica.

I giudici di merito avevano infatti accertato, mediante perizia, che lo scollamento del rene dalla sua capsula aveva avuto inizio al tredicesimo minuto e che l'avulsione dell'organo era stata completata al ventiduesimo minuto. Pertanto, la Corte d'Appello aveva affermato la responsabilità dell'imputato in relazione all'esito infausto dell'intervento sulla base delle considerazioni per cui tra i compiti del secondo operatore vi era proprio quello di facilitare la visione e l'esposizione delle strutture anatomiche ed il primario, contrariamente a quanto sostenuto dal collega, non aveva praticato l'avulsione del rene improvvisamente.

In conclusione, la Corte d'Appello aveva osservato come l'aiuto chirurgo avrebbe dovuto segnalare ciò che stava avvenendo: egli senza sostituirsi al primario, era tenuto a garantire con la telecamera la visione del campo chirurgico durante l'accesso laparoscopico, e ad accorgersi di quanto stava avvenendo, a fronte dell'errore evidente che stava commettendo il primario. Ciò non era invece avvenuto, a causa di una negligente disattenzione nella visione del campo operatorio nonché per un elevato grado di imperizia, che aveva determinato la mancata identificazione del rene, quale reale organo su cui stava intervenendo il primo operatore.

La Suprema Corte ha ritenuto come tali valutazioni espresse dalla Corte d'Appello siano tali da poter affermare la responsabilità colposa dell'imputato, in relazione ai principi di diritto di cui in premessa, condividendo le conclusioni del giudice di secondo grado, così riassunte: "i giudici di merito, nei termini ora richiamati, hanno apprezzato la sussistenza di profili di colpa per negligenza, riferibili alla condotta dell'aiuto chirurgo che omise di segnalare quanto stava avvenendo, nel corso dell'intervento. Non sfugge che in sentenza si afferma pure che, alternativamente, la condotta del ricorrente può integrare una gravissima colpa per imperizia, posto che nel caso di specie l'uso della tecnica laparoscopica coinvolgeva direttamente l' A., al quale era stato affidato il compito di garantire con la telecamera la visione del campo chirurgico. Si tratta, peraltro, di un mero artificio retorico, funzionale a lumeggiare l'indice di gravità della accertata negligenza; convince di tanto considerare che i giudici di secondo grado hanno sottolineato che l'avulsione del rene venne realizzata dal primo operatore nell'arco di un significativo arco temporale e non improvvisamente, modalità che avrebbe consentito all'aiuto chirurgo di segnalare quanto stava avvenendo, ove avesse prestato la dovuta attenzione nel visionare costantemente il campo operatorio, ad addome chiuso, mediante la telecamera a lui affidata".

Inoltre - hanno osservato i giudici di legittimità - la Corte d'Appello non ha neppure omesso di effettuare un ragionamento di natura controfattuale, in relazione all'utilità del comportamento lecito. Se infatti l'imputato avesse segnalato al primario l'errore evidente in cui stava incorrendo, egli avrebbe certamente effettuato diverse valutazioni, tali da scongiurare l'asportazione dell'unico rene di cui il malato disponeva.

In relazione al secondo motivo di ricorso, la Corte ha escluso l'applicabilità dell'invocata causa di non punibilità, essendo stati accertati, nel giudizio di merito, profili di colpa per negligenza in capo all'imputato, tali dunque da collocarsi al di fuori dell'ambito applicativo della norma di cui all'art. 590 sexies c.p..
I giudici di legittimità hanno dunque colto l'occasione per ricordare come le Sezioni Unite, con la recente Sentenza n. 8770 del 21 dicembre 2017, abbiano affermato come la causa di non punibilità in oggetto sia relativa alle sole ipotesi in cui il sanitario abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse. Essa non è dunque applicabile ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza ed alle ipotesi di colpa grave da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle linee guida.
In ogni caso - ha osservato il Collegio - la Corte d'Appello ha riconosciuto nella condotta dell'imputato un grado di colpa particolarmente elevato, circostanza tale da escludere comunque l'operatività dell'art. 590 sexies c.p. nella fattispecie in esame, precludendo pertanto un approfondimento circa l'osservanza delle raccomandazioni contenute nelle linee guida adeguate al caso di specie.

In relazione invece al tema dell'applicabilità dell'art. 590 sexies c.p. alle fattispecie precedenti alla sua entrata in vigore, la Suprema Corte ha ricordato quanto affermato in proposito dalle Sezioni Unite: "in tema di responsabilità dell'esercente la professione sanitaria, l'abrogato D.L. 158/2012, art. 3 comma 1, convertito dalla l. 189/2012, si configura come norma più favorevole rispetto all'art. 590 sexies c.p., introdotto dalla l. 24/2017, sia in relazione alle condotte connotate da colpa lieve da negligenza o imprudenza, sia in caso di errore determinato da colpa lieve da imperizia intervenuto nella fase della scelta delle linee-guida adeguate al caso concreto".
Ciò premesso, si è tuttavia rilevato come il grado elevato di colpa per negligenza riconosciuta in capo all'imputato determini l'inapplicabilità, alla fattispecie in esame, altresì della previgente disciplina in materia di responsabilità dell'esercente la professione sanitaria.

Sulla base di tali considerazioni, la Corte di Cassazione ha pertanto ritenuto infondati entrambi i motivi esposti dall'imputato, rigettando il ricorso.

Contrasto giurisprudenziale in tema di riconoscibilità della causa di non punibilità per particolare tenuità del fatto nell'ipotesi di continuazione di reati.

La Corte di Cassazione, con due diverse sentenze pronunciate dalle Sezioni Sesta e Seconda, ha preso recentemente in esame il tema relativo alla riconoscibilità della causa di non punibilità per particolare tenuità del fatto in presenza di più reati legati dal vincolo della continuazione. Le due pronunce sono pervenute ad esiti opposti, confermando l'esistenza, in relazione a tale questione, di un contrasto giurisprudenziale, in attesa di un eventuale intervento delle Sezioni Unite.

La prima di tali sentenze, la n. 3353, è stata emessa dalla Sesta Sezione Penale in data 13 dicembre 2017, con deposito delle motivazioni avvenuto il 24 gennaio 2018.

Il giudizio di legittimità è stato in questo caso originato dal ricorso congiunto presentato da due imputati avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Milano riformava parzialmente in punto pena la pronuncia del G.U.P. della medesima città, che aveva ritenuto responsabili i ricorrenti del reato di cui agli artt. 81, 110, 353 bis c.p.. Ad essi era stato contestato di aver eluso le procedure di affidamento dei lavori per la realizzazione dell'impianto di climatizzazione del Comune ove erano responsabili l'uno del settore lavori pubblici e l'altro del servizio manutenzioni. Gli imputati avrebbero proceduto, secondo la tesi accusatoria, all'affidamento diretto dei lavori a determinate imprese mediante artificiosi frazionamenti delle singole commesse per realizzare il predetto impianto.

Nel ricorso per cassazione, gli imputati avevano chiesto l'annullamento della sentenza, oltre ad altri motivi, anche per violazione di legge e vizio di motivazione, stante la mancata applicazione dell'art. 131 bis c.p..

La Suprema Corte ha giudicato tale motivo di ricorso manifestamente infondato, avendo il procedimento penale ad oggetto reati avvinti dal vincolo della continuazione.

I giudici di legittimità hanno infatti osservato come il reato continuato configuri un'ipotesi di "comportamento abituale" (quindi ostativo alla concessione della causa di non punibilità in discorso, ex art. 131 bis comma 1 ultima parte c.p.), essendo esso costituito dalla reiterazione di condotte penalmente rilevanti, le quali implicano una "devianza non occasionale" da parte dell'imputato. 

Inoltre,  la Corte ha rilevato come ai fini del riconoscimento del carattere abituale del comportamento non sia necessario un pregresso accertamento in sede giudiziaria, non sussistendo pertanto, neppure sotto questo profilo, un motivo ostativo alla qualificazione come "abituale" del reato continuato.

Stante il mancato accoglimento anche degli altri motivi di ricorso, la Suprema Corte ha quindi dichiarato inammissibile il ricorso.

La seconda sentenza, dall'esito opposto, è stata invece pronunciata dalla Seconda Sezione Penale della Corte di Cassazione in data 7 febbraio 2018, con deposito delle motivazioni in data 2 marzo 2018 (n. 9495).

In questa fattispecie, il Procuratore Generale presso la Corte d'Appello di Venezia aveva proposto ricorso per cassazione avverso la sentenza con cui il Giudice dell'Udienza Preliminare presso il Tribunale di Padova aveva dichiarato non luogo a procedere nei confronti degli imputati in relazione al reato di indebito utilizzo di una carta di credito smarrita, applicando la causa di non punibilità di cui all'art. 131 bis c.p..
Il ricorrente aveva contestato tale decisione, sostenendo come essa fosse preclusa dalla contestazione in concorso di due distinte condotte criminose, integranti reati della stessa indole e unite dal vincolo della continuazione.

La Suprema Corte ha presso le mosse, nell'esporre la propria motivazione, dalla pronuncia delle Sezioni Unite n. 13681/2016.
In tale sentenza, si era affermato come il giudizio circa la particolare tenuità del fatto si debba fondare su di una valutazione complessiva, che tenga conto di tutte le peculiarità del caso concreto: il riferimento di tale giudizio è costituito dall'art. 133 c.p., con particolare riguardo alle modalità della condotta, al grado di colpevolezza ed all'entità del danno o del pericolo. Inoltre, all'esiguità del fatto deve accompagnarsi, secondo quanto previsto dalla norma di cui all'art. 131 bis c.p., la non abitualità della condotta: tale requisito non può dirsi soddisfatto non soltanto allorché l'imputato sia stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, ma anche nell'ipotesi in cui vengano commessi più reati della stessa indole, anche se ciascuno di essi, isolatamente considerato, sia di particolare tenuità. Infine, il legislatore ha ricondotto alla nozione di "abitualità" anche le condotte plurime e reiterate (art. 131 bis comma 3 c.p.).
Le Sezioni Unite avevano inoltre affermato come il comportamento criminoso dell'imputato sia definibile come abituale quando egli, anche successivamente al reato per cui si procede, commetta almeno due ulteriori illeciti, con la possibilità per il giudice di considerare non solo le condanne irrevocabili e gli stessi illeciti oggetto della sua cognizione, ma altresì i reati già dichiarati in precedenza non punibili ex art. 131 bis c.p..

In definitiva, dunque - ha osservato il Collegio della Seconda Sezione Penale - l'abitualità del comportamento, ostativa al riconoscimento dell'esimente, è integrata in tutte le fattispecie in cui ricorre una reiterazione di condotte illecite, come avviene principalmente nelle ipotesi di recidiva e di reati abituali, oltre che nel caso di commissione di reati della stessa indole, oppure "espressivi di una progressione criminosa potenzialmente rilevante ai fini della continuazione".

Proprio con riferimento alla fattispecie del reato continuato - ha riconosciuto la Corte - un prevalente orientamento giurisprudenziale (cui appartiene la sentenza in precedenza esaminata) ritiene che vi sia incompatibilità tra reato continuato e causa di non punibilità per particolare tenuità del fatto, in quanto il reato continuato configurerebbe un'ipotesi di comportamento abituale, dunque ostativa all'applicazione dell'art. 131 bis c.p..

Tuttavia, i giudici di legittimità hanno rilevato come si sia formato in materia un diverso orientamento giurisprudenziale, il quale ammette invece l'applicazione della causa di non punibilità in oggetto nell'ipotesi di continuazione di reati. Tale orientamento ritiene che debba essere esclusa un'automatica identificazione tra continuazione ed abitualità nel reato, in quanto la prima non comprenderebbe in ogni fattispecie comportamenti criminosi di carattere seriale, quindi espressivi dell'abitudine dell'imputato a violare la legge. 
Invero, andrebbero distinti quei comportamenti che, pur integrando reati uniti dal vincolo della continuazione, riguardano azioni commesse nelle medesime circostanze di tempo e di luogo.
Tale orientamento risulta - secondo la Corte - maggiormente preferibile in quanto fondato sulla valutazione della reale offensività del fatto di reato alla luce dei parametri di cui all'art. 133 c.p., considerando quindi la natura degli illeciti, le modalità esecutive, l'intensità del dolo e della colpa, il numero delle disposizioni di legge violate ed i beni giuridici lesi. Nel contempo, tale interpretazione non cadrebbe nel rischio di desumere il carattere abituale del comportamento esclusivamente dal criterio di cui all'art. 81 c.p., finalizzato invece a soddisfare la differente esigenza di mitigare il cumulo materiale delle pene nell'ipotesi di più reati determinati da un'unitaria propensione a delinquere invece che da reiterazioni rinnovate ed autonome.
Inoltre, la tesi in oggetto coglierebbe meglio la distinzione tra il concetto di "abitualità" e quello di "occasionalità" (previsto come esimente nel procedimento penale minorile e in quello innanzi al giudice di pace), il quale si riferisce ad una devianza del tutto isolata ed estemporanea; la nozione di abitualità, invece, si estenderebbe in tutto lo spazio intercorrente tra la condotta meramente estemporanea ed avulsa dallo stile di vita dell'imputato, da un lato, e quella caratterizzata da una vera e propria proclività a delinquere o dalla recidivanza in senso stretto, dall'altro.

La Corte ha dunque ritenuto di aderire a tale secondo orientamento, affermando come il vincolo della continuazione non sia di per se stesso ostativo all'applicazione della causa di non punibilità ex art. 131 bis c.p.: è infatti necessario verificare previamente se le violazioni siano o meno in numero tale da costituire un'espressione di serialità o di progressione criminosa caratterizzata da una particolare intensità del dolo. Ciascuna delle condotte illecite deve perciò essere specificamente valutata ai sensi dell'art. 133 c.p., con riferimento ai parametri della condotta, del danno e della colpevolezza. 
Il giudizio, dunque, circa la sussistenza di un'abitualità ostativa deve essere compiuto considerando complessivamente i reati unificati dal vincolo della continuazione, non essendo sufficiente, a tal fine, la mera reiterazione.

Sulla base di tali motivazioni, la Suprema Corte ha pertanto confermato l'applicazione della causa di non punibilità nei confronti di uno dei due imputati, considerando a tal fine i limiti edittali del delitto contestato, il numero degli episodi contestati in concorso, pari a due, la complessiva esiguità del danno nonché lo stato di incensuratezza dell'imputato.
A difforme decisione sono invece pervenuti i giudici di legittimità in relazione al secondo imputato, attesa la contestazione nei suoi confronti della recidiva reiterata ex art. 99 comma 3 c.p., di per sé ostativa all'accesso al beneficio ai sensi dell'art. 131 bis comma 4 c.p.: la Corte ha comunque osservato come l'applicazione della causa di non punibilità sarebbe stata preclusa anche nel merito, stanti i precedenti penali dell'imputato, erroneamente ritenuti dal G.U.P. di diversa indole e non espressivi di abitualità.
Solamente nei confronti di quest'ultimo imputato è stata dunque pronunciata sentenza di annullamento senza rinvio, mente il ricorso del Procuratore Generale è stato rigettato nel resto. 

Responsabilità d'equipe: cooperazione tra medico assistente e collega più anziano e principio di affidamento.

Con la Sentenza n. 7667, pronunciata all'udienza del 13 dicembre 2017 (deposito motivazioni in data 16 febbraio 2018), la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione ha preso in esame una fattispecie in tema di responsabilità medica, relativa ad una cooperazione colposa tra un chirurgo ed un collega più anziano.

Il giudizio di legittimità ha tratto origine dai ricorsi presentati separatamente da due imputati avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Potenza, a fronte del ricorso del Pubblico Ministero e della Parte Civile, aveva riformato la sentenza di assoluzione nei confronti di uno dei due medici, confermando invece la sentenza di condanna emessa nei confronti dell'altro.

Ai due ricorrenti era stato contestato il reato di cui agli artt. 113 e 589 c.p.: essi, in servizio quali medici di un reparto di Ostetricia e Ginecologia, avrebbero cagionato, per colpa generica e specifica (consistente nella violazione delle leges artis), la morte di una paziente per emorragia intraddominale determinata da una lesione non suturata del segmento inferiore destro della parete uterina, conseguente al parto cesareo, cui la donna era stata sottoposta dal medico che l'aveva in cura, e con l'assistenza del medico di guardia presso l'ospedale. Il Tribunale di Matera aveva assolto per non aver commesso il fatto il medico di guardia, condannando invece il collega.

Per quanto qui di interesse, è utile riassumere brevemente i motivi posti a fondamento del ricorso proposto dal medico di guardia. In esso, si era sostenuto come la condanna pronunciata dalla Corte d'Appello non si fosse confrontata con le argomentazioni difensive e risultasse contraria al quadro probatorio emerso in dibattimento.

Si affermava infatti come l'imputato avesse rispettato le leges artis, nell'adeguarsi a quanto gli era stato ordinato, senza violazione di leggi, regolamenti o linee guida in materia. Egli infatti aveva controllato in reparto la paziente alle 3.00 di notte circa, trovandola tranquilla, cosciente, orientata e collaborativa. Solo dopo circa mezz'ora aveva invece trovato la donna in squilibrio totale, richiedendo quindi l'intervento dell'anestesista rianimatore. Data la situazione di instabilità e la conseguente impossibilità di intervenire, aveva contattato il collega che aveva in cura la paziente, il quale aveva proceduto con taglio cesareo senza effettuare successivamente alcun intervento chirurgico. 

Nella motivazione del ricorso si era quindi affermato come il medico di guardia, assistente e medico meno esperto, non avrebbe in alcun modo potuto interferire con la decisione del collega più esperto, unico responsabile dell'intervento chirurgico, sussistendo dunque una responsabilità di anzianità e di primario. Dunque, la condotta dell'imputato non avrebbe dovuto essere considerata colposa, dovendosi ricondurre l'evento mortale alla condotta del collega, il quale aveva proceduto con parto cesareo anziché naturale e poi aveva deciso di non procedere ad intervento di isterectomia: campo, questo, nel quale il medico di guardia non poteva avere adeguate cognizioni, atteso il notevole livello di complessità.

La Suprema Corte ha innanzitutto affermato come fosse stato accertato nel giudizio di merito che, all'esito del parto cesareo, e dopo la prescrizione di un emocromo di controllo, il medico che aveva in cura la paziente si era allontanato dall'ospedale. Pervenuti gli esiti dell'esame alle ore 2.21, il medico di guardia aveva disposto di rinnovarli dopo 4 ore, tenendo la paziente sotto osservazione, e aveva chiesto di essere avvisato in caso di necessità. Alle ore 3,30 le condizioni della donna si erano notevolmente aggravate, versando ella in stato di "shock, distress respiratorio, sindrome dispnoica e sudorazione profusa"; era stato dunque richiesto l'intervento del medico anestesista di turno, il quale, trovando la paziente ipotesa, tachicardica, con diuresi contratta e iperglicemica, aveva constatato la necessità della somministrazione di insulina. Inoltre, l'anestesista aveva disposto il trasferimento della paziente nella sala travaglio, dove essa veniva intubata e sottoposta ad EGA, da cui risultava un valore di emoglobina tale da rendere necessaria una trasfusione dapprima con due sacche di sangue e successivamente con ulteriori otto.
Avvisato il medico che aveva proceduto al taglio cesareo, il quale era rientrato in ospedale alle ore 4.20, quest'ultimo aveva deciso di non rioperare la paziente, ma di procedere ad un'ecografia il cui esito lo convinceva successivamente dell'assenza di sangue nell'addome. Infine, alle 6.45 era sopraggiunta un'altra crisi con bradicardia e desaturazione; il primario di chirurgia procedeva dunque ad intervento chirurgico, rinvenendo sangue nella cavità addominale, in quantità tale da costringere al posizionamento di tappi compressi nello spazio prevescicale, con applicazione di punti di sutura a tutto spessore a livello del decorso delle arterie uterine e sulla breccia chirurgica. Tuttavia, stante la gravità della situazione, ormai compromessa, la paziente era deceduta alle ore 9.30.

Per quanto concerne il ricorso del medico di guardia, la Corte ha osservato innanzitutto come la Corte d'Appello non avesse condiviso il fondamento dell'assoluzione nel giudizio di primo grado, consistente nella considerazione per cui "la scelta di richiedere l'intervento del collega doveva ritenersi corretta, in quanto questi ,meglio di chiunque altro, poteva valutare la situazione di emergenza in atto e decidere se e come intervenire".
Tale assunto doveva infatti, secondo la Corte d'Appello, ritenersi erroneo, atteso che le circostanze per cui il collega avesse maggiore anzianità di servizio, avesse seguito la paziente in gravidanza e scelto il parto cesareo anziché quello naturale, non potevano essere considerate esimenti: il medico di guardia aveva infatti la stessa specializzazione in ostetricia e ginecologia ed avrebbe dunque dovuto rendersi conto della gravità ed urgenza della situazione. Pertanto, egli, invece di fare "acritico affidamento sulla correttezza della condotta professionale del collega", avrebbe dovuto valutare la situazione della paziente nel lasso di tempo in cui ne era stato esclusivo garante e disporre l'intervento salvifico, peraltro sollecitato altresì dall'anestesista contattato dall'imputato a fronte delle gravi condizioni della donna. Tale intervento, assolutamente urgente, avrebbe impedito la morte della paziente, senza comportare rilevanti rischi per la salute della medesima.
In secondo luogo, la Corte d'Appello aveva riscontrato un errore diagnostico nella condotta del medico di guardia, il quale non aveva riconosciuto l'emorragia in atto, pur a fronte della diminuzione di globuli rossi, emoglobina ed ematocrito: indici, questi ultimi, di fronte ai quali l'imputato avrebbe dovuto optare per il predetto intervento di isterectomia, previa, eventualmente, effettuazione di una TAC che avrebbe consentito di accertare la perdita in atto. 
Da ciò era stato dunque riconosciuto nel giudizio di merito un errore terapeutico del medico, con conseguente responsabilità per l'evento mortale: egli infatti aveva assunto una posizione di garanzia nei confronti della paziente fin dal momento in cui il collega aveva lasciato l'ospedale. Pur quindi in possesso delle necessarie cognizioni tecniche, non aveva adottato alcuna iniziativa tra le ore 2.21 e le ore 4.15, mentre la paziente versava in stato precomatoso, eseguendo ulteriori esami ematochimici soltanto alle ore 4.59, a fronte dello stato di acidosi metabolica e di shock emorragico acuto della paziente.

La Suprema Corte ha quindi rilevato come la Corte d'Appello, nel ribaltare la sentenza assolutoria, abbia rispettato l'onere motivazionale richiesto dalla giurisprudenza di legittimità delle SS.UU. in materia, la quale, nel rispetto del canone "al di là di ogni ragionevole dubbio" ex art. 533 c.p.p., richiede a tal fine non "una mera diversa valutazione del materiale probatorio già acquisito in primo grado ed ivi ritenuto inidoneo a giustificare una pronuncia di colpevolezza, occorrendo una "forza persuasiva superiore", tale da far venire meno ogni ragionevole dubbio". E' quindi necessario a tal fine che siano utilizzati argomenti dirimenti, che rendano evidente l'errore della sentenza assolutoria, da considerarsi non razionalmente sostenibile.
I giudici di legittimità hanno infatti osservato come la Corte d'Appello avesse legittimamente ritenuto colposa la scelta dell'imputato, invalsa nella prassi dell'ospedale, di chiedere l'intervento del collega ed attenderne l'arrivo senza adottare alcuna scelta terapeutica. Il medico ha infatti in tal modo "abdicato ai propri doveri di medico ed agli obblighi su di lui gravanti in considerazione della posizione di garanzia rivestita, così da contribuire con indubbia efficacia causale alla verificazione dell'evento". Ciò a fronte dell'indubbia considerazione per cui "la relazione terapeutica tra medico e paziente è fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo, e da cui deriva l'obbligo di attivarsi a tutela della salute e della vita".
D'altra parte - ha aggiunto la Corte - non può essere invocato il principio di affidamento, attesa la circostanza per cui lo stesso imputato versava in colpa con la sua condotta: "non può parlarsi di affidamento quando colui che si affida sia in colpa per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate condotte e, ciononostante, confidi che altri, che gli succede nella stessa posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio alla omissione, con la conseguenza che qualora, anche per l'omissione del successore, si produca l'evento che una certa azione avrebbe dovuto e potuto impedire, esso avrà due antecedenti causali, non potendo il secondo configurarsi come fatto eccezionale, sopravvenuto, sufficiente da solo a produrre l'evento".
Inoltre, in tema di cooperazione multidisciplinare, la giurisprudenza ha avuto modo di affermare come ogni medico abbia, anche in caso di cooperazione non contestuale, l'obbligo di rispettare  non solo i canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, ma anche gli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. 
Pertanto, ogni sanitario è tenuto a "conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio". D'altro canto, ha spiegato la Corte, non può invocare il principio di affidamento il medico che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa: "allorquando il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere carattere di eccezionalità ed imprevedibilità, ciò che si verifica solo allorquando la condotta sopravvenuta abbia fatto venire meno la situazione di pericolo originariamente provocata o l'abbia in tal modo modificata da escludere la riconducibilità al precedente garante della scelta operata".
Nella fattispecie oggetto del giudizio, dunque, non vi è dubbio per la Corte che il medico di guardia, che ha avuto in carico esclusivo la paziente per un considerevole lasso di tempo, a fronte di chiari segni dell'emorragia in corso, avrebbe dovuto intervenire, disponendo eventualmente una TAC mediante la quale accertare le cause della perdita di sangue segnalata dai valori enfatici.
D'altro lato - hanno affermato i giudici di legittimità - l'evento mortale non può certo essere ricondotto in via esclusiva alla condotta del collega più anziano che aveva deciso di non intervenire: come osservato infatti nella sentenza impugnata, i due sanitari avevano la medesima specializzazione né può dirsi fondata la tesi per cui l'imputato possa essere esonerato da responsabilità solo perché meno anziano e quindi legittimato a fidarsi acriticamente della condotta del collega; l'imputato avrebbe invece dovuto valutare e contrastare tale condotta, stanti le gravissime condizioni di salute della paziente. 
Infine, la Corte ha preso in esame altresì la figura dell'assistente ospedaliero, pertinente nella vicenda in esame, ed ha ricordato quanto affermato dalla giurisprudenza di legittimità a proposito della responsabilità di tale soggetto in relazione ad elementi di sospetto che riconosca nella condotta del primario e dei superiori: "l'assistente ospedaliero collabora con il primario e con gli aiuti nei loro compiti, deve seguire le direttive organizzative dei superiori, ha la responsabilità degli ammalati a lui affidati e provvede direttamente nei casi di urgenza. Egli, nella qualità di collaboratore del primario e degli aiuti, non è tenuto, nella cura dei malati, ad un pedissequo ed acritico atteggiamento di sudditanza verso gli altri sanitari perchè, qualora ravvisi elementi di sospetto percepiti o percepibili con la necessaria diligenza e perizia, ha il dovere di segnalarli e di esprimere il proprio dissenso e, solo a fronte di tale condotta, potrà rimanere esente da responsabilità se il superiore gerarchico non ritenga di condividere il suo atteggiamento".
Il ricorso è stato dunque rigettato dalla Corte, essendosi limitato a proporre una lettura delle risultanze istruttorie acquisite nel corso del giudizio difforme rispetto alla complessiva ricostruzione operata nella sentenza impugnata e a dedurre i soli elementi astrattamente idonei a supportare un'alternativa rappresentazione del fatto, senza farsi carico della complessiva riconfigurazione dell'intera vicenda sottoposta a giudizio.

Per completezza, giova osservare come anche il ricorso proposto dal medico che aveva in cura la paziente sia stato ritenuto infondato, essendo emerso in giudizio come, al momento del rientro in ospedale dell'imputato, il quadro clinico deponesse chiaramente per l'esistenza di un'emorragia in corso e la paziente fosse ancora operabile con un intervento che avrebbe impedito l'evento mortale. Dunque, la scelta di non intervenire è stata considerata dalla Corte un errore diagnostico non giustificabile in base all'esito dell'ecografia effettuata, sulla cui tecnica di esecuzione erano stati posti peraltro dubbi dai consulenti di parte e, anche a prescindere dall'esito dell'esame strumentale, la perdita ematica in corso avrebbe dovuto essere riconosciuta in base a specifici segni chiaramente indicativi di essa. 
Pertanto, si è ritenuto che il decesso della paziente sia avvenuto in conseguenza della condotta omissiva del medico, avendo egli sottovalutato e male interpretato i dati clinici.

Il principio di retroattività della legge più favorevole si applica anche alla riduzione di pena prevista per il rito abbreviato.

La Quarta Sezione Penale della Suprema Corte, con la Sentenza n. 832, emessa all'udienza del 15 dicembre 2017 (deposito motivazioni in data 11 gennaio 2018), si è pronunciata sulla questione relativa all'applicabilità della nuova disposizione di cui all'art. 442 comma 2 c.p.p., così come modificato dall'art. 1 comma 44 l. 103/2017, anche alle fattispecie anteriori all'entrata in vigore di tale riforma, stante il regime più favorevole per l'imputato ora previsto da tale norma.

Tra le modifiche introdotte dalla c.d. "Riforma Orlando", si annovera infatti una  riduzione di pena per le contravvenzioni (pari alla metà) maggiore rispetto a quanto disposto dal testo normativo precedente, ove la diminuzione era pari ad un terzo di pena, analogamente a quanto previsto per i delitti.

Il giudizio di legittimità è stato introdotto dal ricorso per cassazione proposto dall'imputato avverso la sentenza con cui la Corte d'Appello di Ancona aveva confermato la sentenza di condanna del Tribunale per il reato di guida in stato di alterazione psico-fisica per uso di sostanze stupefacenti.

Con uno dei motivi di ricorso, l'imputato chiedeva l'applicazione retroattiva del nuovo testo dell'art. 442 comma 2 c.p.p., così come risultante dalla modifica apportata dalla c.d. "Riforma Orlando", con la conseguente applicazione di una maggiore riduzione della pena in virtù del rito prescelto.

La Suprema Corte ha accolto tale motivo, riaffermando innanzitutto l'insegnamento offerto dalla sentenza delle Sezioni Unite n. 18821/2013: in tale pronuncia si era affermato come l'art. 442 comma 2 c.p.p., pur essendo norma di carattere processuale, ha effetti sostanziali, dal momento che disciplina "la severità della pena da infliggere in caso di condanna secondo il rito abbreviato"; da ciò deriva come essa debba "soggiacere al principio di legalità convenzionale di cui all'art. 7, p. 1, CEDU, così come interpretato dalla Corte di Strasburgo, vale a dire l'irretroattività della previsione più severa (principio già contenuto nell'art. 25 comma 2 Cost.), ma anche, e implicitamente, retroattività o ultrattività della previsione meno severa".

Sebbene l'art. 442 comma 2 c.p.p. - ha osservato la Corte -,  si inserisca nell'ambito della disciplina processuale e non di quella sostanziale, prevedendo un più favorevole trattamento sanzionatorio a seguito di una condotta dell'imputato successiva al reato, tale diminuzione di pena rappresenta un aspetto sostanziale, quindi riconducibile all'ambito applicativo dell'art. 25 comma 2 Cost.; dunque, i profili processuali risultano "intimamente ed inscindibilmente connessi a quelli sostanziali".

D'altra parte, la giurisprudenza di legittimità si era già espressa in tal senso attraverso un'altra pronuncia delle SS.UU., la n. 2977/1992: in essa si era affermato come la Sentenza della Corte Costituzionale n. 176/1991, che aveva dichiarato l'illegittimità proprio dell'art. 442 comma 2 c.p.p. nella parte in cui ammetteva al giudizio abbreviato l'imputato anche in relazione ad un reato punibile con l'ergastolo, non potesse determinare effetti svantaggiosi nei confronti degli imputati di reati punibili con l'ergastolo che avessero richiesto tale rito prima  della dichiarazione di illegittimità costituzionale. Per questi imputati, dunque, si affermò come dovesse rimanere fermo il trattamento penale di favore di cui essi avevano goduto, in virtù della scelta del procedimento speciale, i cui atti non potevano più quindi essere annullati.

Si è quindi riaffermato il principio di diritto per cui "il trattamento sanzionatorio, anche laddove collegato alla scelta del rito, finisce sempre con avere ricadute sostanziali ed è, dunque, soggetto alla complessiva disciplina di cui all'art. 2 c.p., pur restando tuttora confermato che la riduzione di pena prevista dall'art. 442 comma 2 c.p.p., essendo finalizzata alla produzione di effetti puramente premiali in funzione di una specifica scelta processuale operata dall'imputato, va applicata per ultima, sulla pena quantificata dal giudice, comprensiva anche dell'eventuale aumento per la ritenuta continuazione".

Resta tuttavia fermo come la retroattività della disposizione più favorevole non sia applicabile alla disciplina prevista da norme processuali. 

Proprio in virtù di tale principio - hanno osservato i giudici di legittimità -, in una sentenza della Prima Sezione della Corte di Cassazione pronunciata nel 2012 si ritenne inammissibile il ricorso avverso il rigetto di un'istanza volta ad ottenere, in sede esecutiva, la riduzione di pena prevista dall'art. 442 c.p.p. in favore di un condannato a pena detentiva diversa dall'ergastolo cui era stato negato l'accesso al giudizio abbreviato a causa del mancato consenso del Pubblico Ministero, all'epoca richiesto dalla legge, poi modificata su tale punto nel 1999. 

Tale rigetto fu motivato sulla base della considerazione per cui la natura sostanziale della diminuzione premiale prevista per il rito abbreviato, affermata anche dalla CEDU nella Sentenza del 17 settembre 2009 (caso Scoppola c. Italia), non implica la trasformazione della natura processuale di tutta la restante normativa riguardante i presupposti, i termini e le modalità di accesso al rito, che rimane rimessa alla scelta del legislatore nazionale, senza poter essere mutata dalla giurisprudenza comunitaria. 

In relazione alla fattispecie posta alla sua attenzione, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione ha pertanto affermato il principio di diritto per cui "l'art. 442 comma 2 c.p.p., come novellato dalla l. 103/2017, nella parte in cui prevede che, in caso di condanna, la pena che il giudice determina tenendo conto di tutte le circostanze è diminuita della metà, anziché di un terzo, se si procede per una contravvenzione, pur essendo disposizione processuale, comporta un trattamento sostanziale sanzionatorio più favorevole e si applica come stabilisce  l'art. 2 comma 4 c.p. anche alle fattispecie anteriori, salvo che sia stata pronunciata sentenza irrevocabile".

La Sentenza della Corte d'Appello è stata dunque annullata senza rinvio limitatamente alla misura della pena, che è stata rideterminata dalla Suprema Corte.